从太阴中风病传风痹血痹论治不安腿综合征

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

不安腿综合征（restless legs syndrome，RLS）又称不宁腿综合征，是一类以安静或睡眠时肢体感觉异常和强烈的活动欲望为主症的慢性神经系统运动感觉障碍性疾病，症状有昼轻夜重的节律性特点，易合并失眠、焦虑、抑郁等各种心理疾病，严重影响患者生活质量，因此需要进一步提高对本病的临床关注度[1]。RLS的病因及发病机制、客观检查方法及检测指标尚未明确和完善，且以症状学诊断为主，常易误诊、漏诊。药物推荐使用多巴胺激动剂和多巴胺制剂、α2δ钙通道激动剂、铁剂、阿片类药物等，但RLS病程一般较长，长期服用西药可能出现恶心、嗜睡、头晕、过敏等副反应，并容易产生药物依赖性[2]，因此临床应用受到限制。关于中医药论治RLS的疗效，有循证研究分析指出，中药治疗RLS等效甚至优于西药，且有协同的功效[3]。本文从太阴中风病传风痹、血痹角度分析RLS的病因病机与治法，为临床治疗RLS提供新的思路，以期提高患者的临床获益。

1 对RLS的认识

1.1 RLS的症状学诊断 RLS患者的感觉异常描述通常为“虫爬”“蚁行”“刺痛”“抽筋”“灼烧”等[1]，目前其诊断标准多参考2014年国际RLS研究小组（International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG）提出的临床诊断共识[4]。概而言之有以下特点：主症为休息、活动、傍晚或夜间出现强烈的活动双下肢的想法，并且伴有双下肢的不适感，其症有昼轻夜重的时间规律。此种不安不适感可因活动而得到不同程度缓解。

1.2 RLS的中医范畴 娄玉钤[5]主编的《中医风湿病学》一书将“腿痹”归为痹证之肢体痹范畴，并提出若出现腿痹表现的RLS，可参考此病进行论治。腿痹，别名“胫痹”“下肢痹”等。《素问·至真要大论篇》已经有“股胫足膝中痛”的描述，迨至宋代陈无择[6]在《三因极一病证方论》中才明确提出“腿痹，缓纵不随”。在历代论述中多以 “腰腿痛”“腿肿疼”等表现为主，如《圣济总录》中云：“腰腿肿刺痛。”[7]865但古之学者多囿于“风雨则伤上，清湿则伤下”之言，详论寒湿致病，而略于风邪，狭义理解“腿痹”之外延。治其外症者，必以温经散寒或清热利湿为原则，如秦汉晋唐时主以针灸、酒剂等为治。宋金元以降，始用薏苡汤、苍术汤等方药治疗。然“风为百病之长”，其性善行而数变，因此非唯清湿伤下，风独伤上，风亦可伤下。且就RLS主症而言，非仅“腿痛”一症，其症描述“蚁行”“虫爬”等与风邪致病之“游走不定”的特点更相契合。因此本文特从“风痹”“血痹”论述RLS并详述治法，为临床辨治以“外中风邪”症为主的RLS提供思路。

2 从太阴中风病传风痹血痹思路论治

2.1 风痹、血痹与RLS的症状相关性 《灵枢·寿夭刚柔》云：“阴阳俱病，命曰风痹。”《素问·痹论》曰：“风气胜者为行痹。”至巢元方始将风痹与行痹含义等同为风气致病。风痹之症，偏重于“风”邪外客，多表现为疼痛游走不定，如《备急千金要方》曰：“不仁则肿……走无常处。”[8]血痹之症，与风痹病机相似，然偏义于阴血之分，《灵枢》有“邪入于阴则为血痹”的记载，及至仲景特将“血痹”专门论述，“血痹……身体不仁，如风痹状”，表现多以四肢肌表不仁或游走疼痛为主。特别需要指出的是，《证治准绳》中论风痹“昼轻夜重……行则痛轻肿却重”[9]，《解围元薮》论血痹之“卧寐不时动摇”[10]与RLS主症及缓解方式十分相似。

2.2 太阴中风病传风痹、血痹与腿痹病机治法的相关性

2.2.1 太阴中风本证及其因证脉治 “太阴中风”出自仲景《伤寒论》之274条，即在太阴病的里虚寒基础上外感风邪形成[11]。太阴病病机以里虚寒为核心，津亏血弱兼里虚水饮，津液不化则水饮之邪流行全身，津血不生则表里失于温煦濡养。如太阴病基础上外受虚邪贼风，则易形成太阴中风[12]，主症“四肢烦疼”与RLS类似。太阴中风主方与太阳中风主方相同，脉浮者可予桂枝汤。

2.2.2 太阴中风病传风痹病机与论治 太阴中风之人，偏于外中风邪，游行上下，血脉凝泣，走注疼痛而成痹者，则名为风痹。《圣济总录》曰：“风邪乘虚，与血气偕行……所注处……悉为疼痛。”[7]309风痹治疗多以祛风散邪、调和营卫、益气养血为主，然其主客君臣，李中梓[13]甚得其旨：“散风为主……参以补血。”叶天士在《临证指南医案》中也多有用此法治风痹的经验记载[14]。笔者导师临证多用桂枝汤为基础进行加减化裁，收效颇丰。若风气胜，遵《医林绳墨》“治当驱风，必用防风防己”[15]之法，加祛风散湿之品如汉防己、防风、秦艽等；风邪郁表化热者，可加“三物黄芩汤”即加黄芩、生地、苦参，清其热而不伤津；风邪未尽而里虚凸显者，加黄芪、人参、当归等补养气血之品为要。

2.2.3 太阴中风病传血痹病机与论治 太阴中风若以素虚劳伤，卫阳不固，风血相搏，血凝于肤为主而成痹者，则名为血痹，即《金匮要略》所谓“骨弱肌肤盛之尊荣人”，素体虚加之因疲劳出汗，如若外受微风，易得血痹之病。血痹治疗以养血通络为主，参以祛风除湿、活血行滞或补养气血、健脾益胃等。轻证者，针引阳气即可；但如有身体麻木重者，黄芪桂枝五物汤为佳，即桂枝汤去甘滋之品专以通阳，倍用生姜为六两养津血，加三两黄芪甘温益气；若其不适滞着一处者，可循 《血证论》之法于黄芪桂枝五物汤重加当归、丹皮、红花，或用桂枝茯苓丸[16]；血虚寒凝、阳气不足者，可加当归、细辛、木通合为当归四逆汤；血虚火旺、风中兼火者，可予小柴胡汤加四物汤疏肝养血并施；病至后期，传虚劳者，可予大黄蛰虫丸。

3 病案举隅

朱某某，男性，41岁，2019年4月22日初诊。自诉觉夜间左腿乏力、麻木疼痛3个月余，局部有痒感，症状持续数小时不易缓解，右手发麻。常觉疲乏，偶伴头晕，平素怕冷，易感风寒，自汗多，口干不苦，饮水不多，喜饮温，胃纳一般，大便偏稀，一日1次，尿清长，夜尿3次，入睡困难，早醒。查体：形体偏瘦，面色淡黄，下睑淡红，舌淡紫苔薄边有齿痕，脉细缓弱。辨证：太阴中风病传血痹。治法：通阳散风、养血和营。主方：黄芪桂枝五物汤。处方：桂枝、黄芪、赤芍各18g，大枣24g，鲜生姜36g。 共7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。

2019年4月29日二诊。手足症状较前稍好转，疲乏、怕冷改善，出汗减少，盗汗消失，夜寐改善，余症同前。予守方续进7剂，巩固治疗。

2019年5月6日三诊。左腿不安感明显缓解，手足发麻、头晕明显减轻，怕冷尚可，出汗减少，大便成形，一日1次，溲可，夜尿2次，夜寐改善。辨证：邪风在表、营卫不和。治法：祛散邪风兼理营卫。主方：桂枝加黄芪汤。处方：炒甘草12g，鲜生姜、桂枝、赤芍各18g，大枣24g，黄芪30g。 共7剂，服法同前。

服上方后腿症渐愈，续于门诊调治不寐，月余而安。

按语：患者主症左腿乏力伴麻木疼痛痒感，乃风邪在表与水气相搏，凝滞肌表，阳气少而阴气多。气血津液化生不足，四肢九窍血脉关节失养，故见手足麻木、脑窍失充、下睑淡红；表虚固敛失司，风邪易中，故怕冷、自汗盗汗。再观其里证，面黄，形瘦，胃纳一般等可辨为太阴里虚，里虚寒在内，难以温化，酿生水饮，故饮水不多，喜饮温，大便溏，尿清长夜尿多；寐欠安，为营卫失和。四诊合参，应属太阴中风病传血痹病，治予黄芪桂枝五物汤，通阳散风、养血和营为主。本方乃桂枝汤去甘草，以辛温之桂枝走表通阳，芍药酸苦益津增液，二者收敛相兼，令营卫调、气血利[17]，三两黄芪甘温益气，倍用六两生姜配大枣，俾里虚津血得充兼可温化水饮。半月调治后，麻木痒感明显缓解，足证其津血得充，阳气来复而水饮渐散，治当乘胜追击，鼓邪外出，予重用黄芪益中配合桂枝汤调和气血阴阳。

4 结语

RLS属于中医“痹证”之“腿痹”范畴，其病因不外乎“虚邪瘀”三端，病机为腿部经络痹阻、筋骨失养。因古代文献中多详论“腿痹”因外中寒湿致病，而略于风邪入中之因，故将风痹和血痹的因症脉证治补入腿痹论治中。笔者查阅文献，结合临床实践认为，此二痹主症“昼轻夜重”“行则痛轻”“卧寐不时动摇”“酸麻痒痛”“痛处游走”等亦与RLS相似，就其病机而言，属太阴中风津亏血弱、里虚水饮、邪风外中的病传血脉凝泣，其治以祛散邪风、养血补气为主，方以桂枝汤为核心加减化裁，并针对不同兼证辅以化痰祛湿、活血行滞或健脾益胃等治法。此等认识，为临床论治RLS提供了新的思路。