新型冠状病毒肺炎患者呼吸道标本采集的网格化培训管理实践

杨文晴，顾颖，张元华，王锐霞，金玉筑，宋瑞娟，罗朝霞

（贵州医科大学附属医院 护理部，贵州 贵阳550004）

《新型冠状病毒感染的肺炎防控方案》 指出，COVID-19 的确诊需要采集呼吸道标本做病毒核酸检测[1]。 护理人员作为呼吸道标本采集的执行人，也是最容易接触带有致病气溶胶， 导致暴露感染的人员， 因此对于标本采集人员的规范化培训尤为重要。 网格化培训援引网格化社会管理模式，是一种培训模式的改革与创新[2]，其精髓在于借助互联网信息技术， 管理范围交叉覆盖全院的同时又能一对一地对每个网格的管理培训落实到位。 将这一模式用至特殊时期紧急公共卫生状态下的临床培训，确保在短时间内能达到优质的培训质量，我院护理部临床护理教学科对参与抗疫前线的护理人员采取网格化规范培训， 具体培训经验介绍如下。

1 一般资料

我院是一所大型三级甲等综合医院，自2020 年1 月21 日收治COVID-19 感染的肺炎患者起，医院每天发热门诊就诊量不断攀升，目前医院正扩建新的隔离病房以应对日益增长的患者人数，而经过严格培训，能直接进入隔离病区工作的护理人员需求量也大大增加。 目前贵州省已开始实行对5 类疑似人员核酸检测全覆盖，实现早发现、早报告、早隔离、早治疗。 我院作为定点核酸检测的医疗机构之一，护理人员则更应该掌握呼吸道标本采集这项技能。

2 网格化培训

2.1 网格化培训模式 目前确定的COVID-19 传播方式为经飞沫传播、接触传播，还有可能经不同大小的呼吸道气溶胶近距离传播[3]，因此特殊时期大范围开展聚集性护理培训不可行。 网格化培训就是将医院各个科室按片区划分为不同网格， 每位培训教师专属负责其中1 个网格。利用互联网、微信等线上手段培训，并注重线下一对一实操的反馈，以此用于短时间内高质量地培训抗疫前线的护理人员操作技能。

2.2 网格化培训对象 参与培训的护理人员共213名，其中男性15 名，女性198 名。 专业构成主要为：呼吸、传染、急诊、重症、心理5 大类，并在相关专科工作经历≥3 年， 职称构成以护师及主管护师为主体，年龄<50 岁且身心健康的护理人员。

2.3 网格化培训前准备 我院总共86 个科室，分12 个片区，将这12 个片区划分为6 个网格，每个网格内确定1 名主要负责培训的教师和1 名临床经验丰富的指导老师。 6 名主要负责培训的教师职称均为主管护师及以上职称（其中高级职称人员占70%以上），所有人员均有7 年以上临床工作经验。 6 名主要负责培训教师均参加由贵州省卫生健康委员会举办的关于COVID-19 感染肺炎专项培训远程指导， 此外6 名培训教师还参加由贵州省贵阳市疾控中心专门开设的关于COVID-19 感染肺炎病例样本采集培训班进行规范化培训。

2.4 网格化培训过程

2.4.1 建立网格化培训理论体系 培训教师参考国家卫生健康委办公厅下发的《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗和防控方案的通知》[4]文件为主题，构建本次网格化培训的理论体系。理论培训内容主要包括：COVID-19 病例发现与报告制度、医务人员传染（感染）性疾病隔离防护技术指南[5-6]、标本采集种类及具体操作方法、标本采集要求及注意事项、标本送检及运输原则、穿脱隔离衣[7]、COVID-19 医疗废物处置流程以及新型冠状病毒感染的肺炎防治期间空气净化的管理规范[8]。

2.4.2 建立网格化培训群 每位培训教师将自己负责的网格内同批次人员组建微信群， 每次人数不超过6 名。 在群内推送整理成电子版的一套相关理论培训知识 （知识内容会随国家下发文件的更新而持续更新）；推送首都医科大学附属北京地坛医院拍摄的穿脱防护服规范程序与注意事项视频； 推送由本院培训教师自行拍摄的鼻咽拭子标本采集和深部咳痰标本采集视频。 要求组内参加培训的护理人员掌握相关理论知识， 并能熟知穿脱防护服及呼吸道标本采集的流程。 除此之外，建立另外一个微信群， 所有同网格不同批次以及不同网格同批次培训人员都在此群， 所有参加培训的成员可在群内相互交流培训经验， 已经进入抗疫前线的人员可在此群内分享自己实战后的经验及注意事项等。

2.4.3 一对一实操训练反馈 为避免人员聚集，交叉感染。 每组培训老师领取1 套培训用防护服、隔离衣、1 个护目镜及隔离防护面屏。 一对一训练反馈地点选在环境宽敞明亮， 通风良好的培训教室（培训教室不在院内，但距离医院很近）。 要求参加一对一训练反馈的护理人员戴一次性医用帽子和医用口罩，避免穿工作衣和工作鞋（避免污染培训用防护服）。

先进行穿脱防护服和隔离衣的训练反馈， 培训人员穿防护用品按照： 六步洗手—戴帽子—戴医用防护口罩（N95，做漏气实验）—穿防护服（脱鞋后）—戴乳胶手套（内层）—穿一次性隔离衣—戴乳胶手套（外层）—穿靴套—穿鞋套—戴护目镜—戴防护面屏—检查穿戴严密性。脱防护用品在污染区按照：清除可见污物—脱外层鞋套—脱隔离衣连同外层手套—摘面屏—摘护目镜（每一步完成后都要进行手卫生）；在半污染区按照：脱防护服连同内层手套、靴套—摘医用防护口罩—摘帽子—六步洗手（每一步骤完成中间都要进行手卫生）。

再进行呼吸道标本采集的训练反馈，培训人员采集鼻拭子标本：将1 根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子轻轻插入鼻道内鼻腭处， 停留片刻后缓慢转动退出。 取另1 根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子以同样的方法采集另一侧鼻孔。上述2 根拭子浸入同一含3 mL 采样液的管中，尾部弃去，旋紧管盖。 培训人员采集咽拭子标本：用2 根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子同时擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头浸入含3 mL 采样液的管中，尾部弃去，旋紧管盖。培训人员采集深部痰液标本: 要求患者深咳后，将咳出的痰液收集于含5 mL 采样液的50 mL 螺口塑料管中。

一对一的训练反馈不仅确保每位参与培训的护理人员能熟练穿脱防护用品以及正确采集呼吸道标本， 还检验其是否明确掌握了各项相关理论知识。

2.5 后续注意事项

2.5.1 采集标本的保存 呼吸道标本应放在无菌、带螺旋盖的样本采集管里拧紧。管壁注明标本种类、患者姓名及采样日期。 密闭的标本应放入大小合适的塑料密封袋内，注意每袋只装1 份标本。用于病毒分离和核酸检测的标本应尽快进行检测，能在24 h内检测的标本可置于4℃保存；24 h 内无法检测的标本则应置于-70℃或以下保存（如无-70℃保存条件，则于-20℃冰箱暂存）。

2.5.2 标本采集后的注意事项 （1）每采集1 例确诊患者或疑似患者的呼吸道标本后， 都需重新更换1 套隔离衣才能进行第2 例患者的采集， 不能一次性完成2 例及以上患者的标本采集。（2）根据贵州省云岩区疾控中心的实验结果发现只间隔24 h 的重复检测会出现漏诊的现象， 因此需要复核检测的患者，中间需间隔48 h 及以上再进行第2 次标本的采样。 （3）有研究显示[9]呼吸道标本检出率以深部咳痰标本最好，鼻咽拭子标本次之，为提高呼吸道标本的采集质量，提升病毒的检出率，故呼吸道标本的采集建议同时取深部咳痰标本、鼻拭子标本、咽拭子标本共3 项。 （4）取深部咳痰标本时需安排患者在单独的病房，咳痰时用纸巾捂住口鼻，将痰液吐入专用容器中，旋紧瓶盖。 护理人员应该在患者咳痰30 min 以后，病室开窗通风才可进入病房取走标本。（5）采集呼吸道标本的操作间物体表面擦拭消毒每日3 次（用2 000 mg/L 的含氯消毒液），空气消毒每日2 次[10]。

2.5.3 参与培训的护理人员心理辅导 COVID-19传播速度快，病毒传播力强，我省COVID-19 感染的患者数量也与日俱增， 面对每日增长的确诊数字， 即将进入抗疫前线的护理人员很有可能会出现紧张、焦虑、对疾病产生恐惧等不良心理反应,且心理一致感处于低水平[11-12]。 我院针对这一情形开通了抗击疫情的网络心理辅导专线， 为每一位即将或已经进入抗疫前线的医护人员提供线上心理辅导，减轻疫情所致的心理伤害，促进一线医务人员的心理健康。

2.5.4 培训效果反馈 此次参加网格化培训的抗疫护理人员共有213 名， 因为暂时无法通过实施对照性实验的手段来客观评价网格化培训效果， 但采用问卷星对参加培训的护理人员进行COVID-19 相关理论知识的考核（考题根据诊疗方案版本的更新而持续更新）， 考核满分为100 分，90 分为合格线，合格率100%，平均分为（95.64±3.72）分。另外根据已经进入抗疫前线的人员反馈， 总体对这样的培训方式评价较高， 认为可以让他们很快掌握对自己有用的防护知识，知道什么情况下最容易使自己暴露，而且所有培训人员在群内沟通交流， 已经进入前线的人员防护经验的分享可缓解后期人员因不了解情况而产生的焦虑心情。但培训仍存在需要改进的地方，根据最早一批参加培训且已进入一线的护理人员反馈，培训内容可以增加在不同的场景与模式下，护理人员采取的防护措施的变化， 例如在防护物资充足的情况下如何更好地使用穿戴， 避免过度防护而造成浪费；在防护物资不足的情况下如何更高效地利用现有的物资保护自己；在发热门诊的护理人员每天都要对几十例疑似患者采集呼吸道标本，那是否还需要每采集1 例患者就更换1 件隔离衣等场景。这样可以让每位进入一线的护理人员能更快更好地适应身边的环境。

3 讨论

3.1 规范化培训呼吸道标本的采集是防控疫情的重点环节 根据国家卫生健康委办公厅《关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（第五版） 的通知》明确指出[13]，当发现符合定义的疑似病例后应立即进行隔离治疗， 并采集呼吸道或血液标本进行COVID-19 核酸检测， 疑似病例需连续2 次呼吸道病原核酸检测阴性，方可排除，采集呼吸道标本来进行核酸检测是确诊COVID-19 的重要指标。 四川大学华西医院以循证的方式做过研究，感染COVID-19的患者张嘴取咽拭子或咳痰时所产生的气溶胶和分泌物喷溅是医护人员暴露和感染的高风险因素，长期暴露于这类高风险操作的医护人员与非暴露者相比，感染率会增加2.86 倍。 隔离病区或发热门诊的护士每天要采集几十人甚至几百人的呼吸道标本，近距离接触有可能携带有COVID-19 的气溶胶对于护理人员来说有极大暴露风险， 护理人员口罩气密性不好， 防护服没有穿戴正确或者自身防护意识不够，在脱防护服时都有可能被感染[14]，不仅如此，还要保证所采集样本的质量与检出率，所以严格落实培训每位在抗疫前线的护理人员采集呼吸道标本时的自我防范、样本采集的规范性及有效性尤为重要。

3.2 网格化培训有助于实现紧急公共卫生状态下的快速高效临床培训 传统的培训方式通常采用大讲课或者操作示范的形式来传授或强化知识技能，再通过年中及年终的2 次同质化抽考来检验临床护理人员对技能的掌握水平。 但如今正是COVID-19感染的肺炎防控重要时机， 为避免大规模的人员聚集，线上培训成为必然的手段[15]。 然而单纯的线上培训对于需要具体实践的临床操作技能来说， 存在纸上谈兵的弊端。 采用网格化培训与单纯的线上培训不同，网格化培训实行责任片区全覆盖，也就是负责到底制，网格内的培训教师以“网”为依托，以“格”为范围，让参与网格化培训的护理人员主动学习，主动思考， 并且其在学习中遇到的问题也能通过一对一训练反馈得到迅速的解决，这让培训人员都能在短时间内进入状态，学到知识，掌握技能以达到培训的目的和效果。 同时也为护理人员开通抗击疫情心理援助辅导，减少即将进入抗击疫情前线的护理人员心理负担。 网格化培训过程一直在持续不断的完善，希望能形成逐渐完善的特殊时期紧急公共卫生突发事件下的培训模式。