机器人腹部无辅助切口经直肠拉出切除标本的中位直肠癌根治术（NOSES-Ⅱ式）（附视频）

吴宏宇 黄睿 胡汉卿 管子龙 王贵玉

结直肠癌是导致癌症死亡的重要疾病之一，随着发病率的不断增加，对人们的健康构成严重威胁［1］。外科手术仍然是治疗结直肠癌最有效的治疗方式，随着对发病机制和外科手术的不断探索和创新，微创外科治疗的技术正迅速成为患者加速康复的首选。腹腔镜结直肠癌手术已广泛应用近30年，与开腹手术相比，腹腔镜手术优势显著［2］。然而，传统腹腔镜技术需要在腹壁创建一个5 cm～10 cm的辅助切口，来取出完整的标本。在国内外，越来越多的医生为了实现微创手术、使患者获益、避免腹壁上的辅助切口，采用经自然腔道取标本手术（NOSES）［3］。目前，达芬奇机器人逐渐在结直肠外科领域得到更广泛的应用，由于操控灵活的机械手臂、3D高分辨率的手术视野、能够清晰的显示重要血管和神经，与腹腔镜技术相比具有独特的优势［4］。机器人直肠癌NOSES手术被认为是安全可行的，具有更好的的短期疗效［5-6］。自2013年以来，哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科作为最早开展NOSES术的单位之一，积累了丰富的NOSES手术经验。本中心目前开展了一系列机器人结直肠癌NOSES手术，现将2019年某月某日成功实施的一例机器人腹部无辅助切口经直肠拉出标本的中位直肠癌根治术介绍如下：

一、临床资料

女患，50岁，于2019年某月某日因“便中带血1月余”入院。查体：腹部平软，直肠指诊未触及肿物，其余未见明显异常。肠镜检查提示：距离肛门12 cm，直乙交界可见一巨大Borrmann I型肿物，体积大小约为1.5 cm×1.2 cm，质硬，表面坏死，内镜尚能通过。取活检；病理提示：腺癌。肺部CT未见异常。CEA：4.25 ng/mL，CA19-9：60.95 U/mL。术前肠镜下将纳米碳注射至病灶周围黏膜下层。

二、手术方法及操作要点

1. 体位及戳卡孔位置的选择：患者采用全身复合麻醉，取功能截石位，头低足高约15°～30°。于右侧约3 cm处放置镜头孔C（12 mm）；于左锁骨中线肋缘下约7 cm处放置机械臂操作孔R1（8 mm）；于中线耻骨联合上方约7 cm处放置机械臂操作孔R2（8 mm）；在脐与右髂前上棘连线中外1/3处放置机械臂R3（8 mm）；在机械臂R1操作孔下方约7 cm，距镜头孔约8 cm处放置辅助孔A（12 mm）。

2. 腹腔探查：建立气腹后，进镜至腹腔观察肝脏、胆囊、胃、脾脏、大网膜、结肠、小肠及盆腔表面有无种植转移或其他病变。将镜头移至肠系膜动静脉根部再次确认有无淋巴结转移等情况。继续探查乙状结肠及其系膜血管弓的长度并利用腹腔操作钳触诊，确定肿瘤位于直肠中段（图1A）和预估肠系膜厚度，经预判标本可以从直肠经肛门取出，故术中决定行机器人腹部无辅助切口经直肠拉出标本的中位直肠癌根治术。

3. 解剖分离：取头低足高体位后，将小肠及大网膜移至右上腹，同时放置一纱布条用于阻挡小肠，充分暴露术野。以骶骨岬下方约4 cm为第一刀切入点，沿Toldts间隙向上或向下分离，可见白色蜂窝状组织间隙。沿乙状结肠系膜与回肠系膜分界线逐步向肠系膜下动静脉根部游离，裸化肠系膜下动静脉及左结肠动脉，在根部清扫淋巴结，结扎并切断肠系膜下动静脉血管，保留左结肠动脉。部分游离乙状结肠系膜，注意保护左侧输尿管及生殖血管。向下向外游离至左侧髂总动脉分叉处，沿骶前间隙向下向右分离至肿瘤下方5 cm，注意保护神经和骶前血管。切断乙状结肠与腹壁粘连处，游离乙状结肠及直肠的左侧直至腹膜返折处，保证游离直肠的左侧与右侧在同一水平，向内侧游离可见纱布条。裸化肿瘤下端肠管3 cm～5 cm处，在腹膜返折处继续向邓氏筋膜分离，向右侧裸化肠壁，同时向后方横断系膜，再裸化左侧肠壁与右侧相通。裁剪乙状结肠系膜，判断游离后预期长度是否可以从肛门拉出体外。

4. 标本的取出及消化道重建：会阴组助手充分扩肛后用生理盐水稀释的碘伏溶液冲洗直肠2～3次后，用直肠闭合器在肿瘤下方约2 cm处横断直肠，经肛置入一碘伏纱团于肿瘤下方，用超声刀切开远端断端肠管（图1B）。随后从Trocar孔置入无菌塑料保护套，助手经肛门置入卵圆钳，钳住保护套一端，从肛门拉出体外（图1C）。将直肠断端及组织置入保护套内，助手用卵圆钳夹住直肠断端，缓慢经肛门拉出，在肛门外乙状结肠预切线处用上荷包钳，切断直肠移去标本（图1D）。将抵钉座置入乙状结肠断端，收紧荷包，用卵圆钳将其送回腹腔（图1E）。用生理盐水稀释碘伏冲洗盆腔并扩肛。用直线切割闭合器闭合远端直肠残端。经肛门置入环形吻合器，将抵钉座与机身对接，完成端-端吻合（图1F）。

5. 术后检查及放置引流管：取出吻合器，检查吻合环的完整性，并经肛门注水注气检查吻合口未发现渗漏及出血。冲洗腹腔，检查术野无活动性出血，无残留异物，于盆腔右侧放置一根引流管，排尽气腹，缝合Trocar孔，用利多卡因封闭。手术完毕（图1G-1H）。

三、患者术后情况

患者成功实施达芬奇机器人腹部无辅助切口经直肠拖出标本的高位直肠癌根治术，手术时间约为130 min，术中出血约为40 mL，患者术后24 h肛门排气，下床活动并进流质饮食，术后住院时间5 d，术后恢复良好。术后病理：直肠隆起型中分化腺癌，侵及肌层，血管瘤栓（-），淋巴管瘤栓（＋），神经侵犯（-），上及下切缘均（-），肠周淋巴结（-）0/14。

四、讨论

在直肠癌根治术中使用机器人系统是一种相对较新的方式，在国内将逐渐得到普及。机器人手术同样具有腹腔镜手术的许多优点，包括更少的术后疼痛、更快的恢复、更短的住院时间［5］。腹腔镜技术仍需要辅助切口用于标本的取出及吻合，NOSES术可以减少术后伤口并发症以及更好的美容效果，在结直肠外科领域越来越受到欢迎［7］。

肿瘤外科学的关注点仍然是癌症清除，然而在直肠癌手术中，保留功能是一个重要的目标。手术期间造成的副损伤可能导致性功能障碍和泌尿系统功能障碍，在术中应努力识别和保护这些神经。对于中低位的结直肠癌来说更具有挑战性，尤其是男性，因为骨盆狭窄，难以接近临近以及其他结构。机器人手术中可以精确地解剖，将组织损伤降至最低，并能更好地显示骨盆神经。Cui等［8］研究表明，机器人在直肠癌保肛手术中的应用，使术中失血量降低，中转率降低，住院时间减少，术后并发症发生率降低。值得注意的是，机器人手术虽然使手术成本增加，手术时间延长，但不能忽视机器人手术的独特优势和发展价值。

NOSES-Ⅱ式手术的适应证是较为严格的，机器人NOSES手术应同样应遵循此适应证，包括：（1）中位直肠癌或良性肿瘤；（2）肿瘤环周直径小于3 cm为宜；（3）肿瘤肿瘤浸润深度以T2～T3为宜。本例患者术前经探查肿瘤约为3 cm，未侵出浆膜，患者体重指数BMI小于30 kg/m2，我们严格遵循了这些适应证，术中判断该患者可以经肛门直肠取出。需要注意的是此术式需要在腹腔内剖开肠腔，因此术前应做好充分的肠道准备，术中严格遵循无菌原则和无瘤原则。直肠肿瘤需要经直肠肛门拉出体外切除，因此对术者和助手的配合默契程度提出很高要求。机器人NOSES-Ⅱ式严格遵循全直肠系膜切除的原则，既能确保肿瘤根治的效果，又能降低组织和器官的损伤，是符合功能外科的理想术式。该患者术前在肠镜下病灶周围采用纳米碳术悬浊液标记，术中可见肿瘤周围浆膜下出现黑色斑块，可以示踪肿瘤区域的淋巴结的引流，术中根据其显影结果进行清扫可增加淋巴结数目，有利于对肿瘤进行根治，是本科室常用的术前标记方法之一。

本例患者成功实施机器人腹部无辅助切口经直肠拉出标本的中位直肠癌根治术，对该患者进行短期随访，该患者术后恢复较好，未出现肛门括约肌损伤等并发症。NOSES术腹部无辅助切口的特点，可避免相关并发症，减轻疼痛，带来更好美容效果的同时，减轻患者心理压力，更快地恢复正常工作和生活。笔者认为，该术式需要做好充分的术前准备与评估，严格遵循适应证。根据该术式的近期疗效，该手术具有良好的可行性和安全性。机器人技术在中低位直肠癌的优势，与NOSES术结合将会给患者带来更多获益。