喘息性支气管炎中西医结合治疗专家共识

中国医疗保健国际交流促进会亚健康专业委员会中西医结合治疗学组

喘息性支气管炎为临床常见病，患者多以婴幼儿为主；该病在各个时间段均可发生，但好发于春冬季，以咳嗽、发热、喘息为主要临床症状。由于患儿年龄较小，机体尚未发育成熟，支气管较为狭窄，同时支气管的弹力纤维也未发育完全，容易导致患病时分泌的黏液滞留，从而引起喘息、痰鸣等症状，严重影响患儿的身体健康。以往，临床上将西药保守治疗作为治疗该病的常用方法，但常规的抗感染、止咳、平喘等药物虽然可以在一定程度上改善患儿病情，缓解临床症状，但效果并不理想；另外其治疗时间通常较长，给患儿造成较大的痛苦，故而极易影响患儿用药的依从性。随着现代医学与中医学的相互渗透，中西医结合治疗喘息性支气管炎已被广泛应用，目前已经有大量简便有效的中药、中成药和中药外治疗法广泛应用于临床。由于小儿独特的生理特点，喘息性支气管炎的发病原因各不相同，且极易传变，经常造成诊治上的困难，因此也产生了中西医结合疗法规范化的问题。为了解决这个实际临床诊疗中的问题，中国医疗保健国际交流促进会亚健康专业委员会中西医结合治疗学组为规范喘息性支气管炎中西医结合治疗，由专家委员会发起并组织国内该领域的部分中西医专家联合制定本共识，以期切实解决喘息性支气管炎诊疗中的临床问题，并推动喘息性支气管炎中西医结合治疗研究的发展。

1 概述

喘息性支气管炎是一种与过敏相关的、常与呼吸道感染有关的呼吸系统疾病，以呼吸过程中发生粗糙、持续、高调的声音，通常伴有刺激性干咳为其特征性临床表现。由于小儿的呼吸、免疫系统尚未发育完成，喘息性支气管在婴幼儿中发生率较高[1]。在很多儿童出现的呼吸系统疾病中均可伴随出现喘息性支气管炎，而且其病程容易迁延。临床数据表明，约34%的儿童在3周岁之前出现至少1次喘息，有近50%的儿童在6岁前会出现至少1次喘息的发作。喘息性支气管炎病程较长可迁延数月，并常引起流行发作[2]。

西医对于喘息性支气管炎的患者，尤其是对于婴幼儿出现的咳嗽、痰鸣等喘息性支气管炎的临床表现，缺乏针对性的治疗及预防措施。中西医结合诊治已成为本病主要的治疗手段，其中中医药发挥着重要作用，如中药敷贴、针灸等中医特色诊疗方法在控制患者咳嗽、喘息发作等方面有很强的优势。另外，中医“治未病”的思想在喘息性支气管炎的临床防治中也有很强的指导作用。

2 喘息性支气管炎的发病机制

2.1 西医概述

喘息是呼吸道中气流急速通过狭窄气道所产生的一种高调声音，是常见的呼吸道症状之一。喘息性支气管炎是一组临床综合征，其发病机制主要包括炎症反应、气道的高反应性以及支气管的狭窄[3-4]。参与喘息性支气管炎的细胞包括气道上皮细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜碱性粒细胞、T淋巴细胞等。上述炎症细胞被激活后释放炎性介质，包括白介素-13、白介素-4等，并继续激活、诱导其它炎症细胞，增加炎性介质如白三烯、组胺的二次释放，促进炎症反应在气道中的持续和加重[5-6]。

气道高反应性是指气道对各种刺激因子表现出过强的收缩反应，也是喘息性支气管炎的发病基础之一。炎症细胞及其分泌的炎症因子协同促进支气管平滑肌的收缩，引起气道反应性增加[7]。支气管痉挛也是气道高反应性的一种常见表现形式。气道神经调节功能失调是支气管出现痉挛的前提之一。炎症细胞活化后释放的大量炎性因子，如趋化因子、白三烯、组胺、细胞因子、前列环素E2等均可能引起气道平滑肌的收缩，最终出现支气管反应性增高，或者支气管痉挛。

在以上病理学改变的基础上，出现相应的喘息性支气管炎特征性病理学改变，包括气道炎症、支气管的纤维化和管腔渗出、气道狭窄、气流受限等效应。支气管纤毛功能失调导致其出现咳嗽、咳痰。气道高反应性改变导致其出现喘息等表现。随着病情的进展，外周气道闭塞，肺实质进一步破坏，肺血管血流的异常分布等因素降低了肺气体交换能力，最终可导致低氧血症。长期慢性缺氧可导致肺血管发生纤维化和闭塞，引起肺循环的结构重组。

2.2 中医概述

喘息病位在肺，是由于外邪入侵，饮食失衡，情志失调，或久病气虚，肾失摄纳所致的肺气上逆，失于宣降，以呼吸困难、甚则张口抬肩、鼻翼煽动等为主要临床表现的一种病证[2]。风寒或风热袭肺，未能快速表散而最终蕴于肺中，肺气壅阻，失于宣降而上逆作喘；嗜酒伤中，或恣食肥甘、生冷等，脾失健运，痰浊内生，壅阻肺气，肃降失常而发为喘促；情志不遂，忧思气结，或郁怒伤肝，则气阻胸中，使肺气不得肃降，以致肺气上逆而喘。久咳伤肺或久病脾虚使肺失充养，导致肺之气阴不足，气失所主而作喘[3]。小儿脏腑娇嫩，形气未充，易发病，“肺常不足”的生理特点尤为突出。万全云“娇脏易遭伤”，小儿肌肤嫩弱，藩漓疏薄，一旦六淫之邪侵犯机体，皮毛受邪，即可由毛窍而入于肺系，也可从口鼻而舍于肺，造成肺的清宣肃降功能失常，气机不利，肺气上逆而导致喘息[4]。

3 喘息性支气管炎的中西医诊断及辨证论治要点

3.1 西医诊断要点

喘息性支气管炎的特征性症状以咳嗽、喘息为主，常持续1～3周，起病先有流涕、咽痛、鼻塞、声音嘶哑等上呼吸道感染症状，通常伴有发热、畏寒、甚至合并有头痛及全身酸痛等症状。喘息性支气管炎多由于病毒感染所致，同时可能合并有细菌等感染，多见于气候突变时，在寒冷季节也容易出现。其诊断要点包括：①通常急性起病，发病时间短，进展迅速，通常伴有上呼吸道感染症状如咽痛、鼻塞等；②常有刺激性干咳，或者咯少量黏液性痰，可伴心前区憋闷感，不咳时喉部常听到痰鸣音、喘鸣声，但无明显呼吸困难，夜晚或清晨哭吵时咳喘加剧，似哮喘样，喘息严重时可出现紫钳；③全身症状较轻，体温一般不超过38℃；④两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音，咳嗽、咯痰后可好转；⑤胸片检查可见肺纹理增多或正常；⑥血象检查，病毒性支气管炎白细胞总数正常或偏低，细菌性支气管炎白细胞总数可升高，中性粒细胞增多；⑦排除肺炎、肺结核、支气管肺癌、支气管内膜结核等疾病。喘息性支气管炎病情严重程度的评估主要根据患者的临床症状、急性加重风险、肺功能异常的严重程度和并发症情况进行综合评估。其目的在于确定疾病的严重程度，包括气流受限的严重程度、患者的健康状况和未来急性加重的风险程度，最终目的是指导进一步的诊治。

3.2 喘息性支气管炎的病机转化及辨证分型

由于四时气候变化的不同，人体感受的外邪亦有所不同，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪和吸入烟尘秽浊之气，皆可侵袭肺系发病，临床上以风寒、风热、风燥多见。外邪犯肺主要从两种途径入侵，一是从口鼻直接犯肺，二是通过皮毛入侵而内散于肺。外邪袭于肺系，壅遏肺气而不得宣降，痰邪内生，肺气上逆而发病。风寒入里可化热或风热袭肺而成痰热内蕴。病久反复，伤及正气；或年幼体弱，正气不足，卫外不固，容易受邪而使疾病反复发作且病程较长，常显正虚邪恋，正气不足则多表现为肺气虚或气阴两虚。喘病的病变部位主要在肺和肾，与肝、脾、心均相关。病症性质有虚实之分，在病情发展的不同阶段，虚实之间可互相转化，出现虚实夹杂的错综局面。一般实喘在肺，虚喘则在肺、肾。本病的严重阶段，不但肺肾俱虚，在孤阳欲脱之时，可病及于心，甚则喘汗致脱。

3.2.1 辨证要点

辨虚实 呼吸深长有余，呼气时频率较快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急者为实喘；呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇劳则甚者为虚喘。

辨病位 肺虚者劳作后气短不足以息，喘息较轻，常伴有面色晄白，自汗，易感冒；肾虚者静息时亦有气喘，动则更甚，伴有面色苍白，怯冷，腰酸膝软；心气、心阳衰弱时，喘息持续不已，伴有发绀，心悸，浮肿，脉结或代。

3.2.2 辨证分型

风寒袭肺证 咳嗽频作，痰稀色白易咯，鼻塞，喷嚏，流清涕，恶寒，发热，无汗，咽痒声重，口不渴，头痛，全身酸痛，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧或指纹浮红。

热燥伤肺证 咳嗽不爽，痰稠色黄难咯，鼻流浊涕，发热，恶风，有汗，咽痛，口渴，头痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数或指纹浮紫。

燥邪伤肺证 干咳无痰，或痰少难咯，或痰中带血，咽干鼻干，口干欲饮，咽痒咽痛，发热，大便干，舌红少津，苔薄而干，脉浮数或指纹浮紫。

痰湿蕴肺证 咳嗽声重，痰多色白而稀，喉间痰鸣，胸闷纳呆，口不渴，神疲肢倦，大便溏薄，舌质淡，苔白腻，脉滑或指纹紫滞。

痰热壅肺证 咳嗽痰多，或痰稠色黄难咯，发热口渴，面赤心烦，或伴气促，小便短赤，大便干结，舌质红，苔黄腻，脉滑数或指纹紫滞。

阴虚肺热证 干咳无痰，或痰少难咯，或痰中带血，咽痛声嘶，口舌干燥，潮热盗汗，五心烦热，形体消瘦，大便干结，舌红少苔，脉细数或指纹紫。

肺脾气虚证 咳嗽无力，痰稀色白，久延难愈，神疲自汗，气短懒言，面白少华，少食纳呆，反复感冒，舌质淡，苔薄白，脉细无力或指纹淡。

4 喘息性支气管炎的中西医结合防治

4.1 喘息性支气管炎的西医诊治思路

喘息性支气管炎的西医诊治管理目标主要包括：①减轻当前症状，包括缓解症状、改善运动耐量和健康状况；②降低未来风险，包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重及减少病死率[8]。

首先应避免或防止吸入粉尘、烟雾及有害气体。药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的发作频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。药物主要包括支气管舒张剂、β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱类药物及激素类药物、祛痰药等。

支气管舒张剂：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制喘息性支气管炎症状的主要治疗药物。短期按需应用可缓解症状，长期规律应用可预防和减轻症状，增加运动耐力。主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药和甲基黄嘌呤类药物，根据不同药物的作用特点及患者的治疗反应选用。

激素：喘息性支气管炎有慢性化的可能性，长期规律吸入激素适用于喘息症状反复发作的慢性喘息性支气管炎患者。吸入激素和β2受体激动剂联合应用较分别单用效果显著。

其他药物：包括祛痰药和抗氧化剂、免疫调节剂等。

4.2 喘息性支气管炎的中医辨证论治及分期施治思路

喘息性支气管炎的中医治疗是在西医治疗的基础上采用辨病与辨证相结合的诊疗模式，其辨证治疗主要包括以下几个方面：一是以宣降肺气止咳为总的治疗原则，可随风寒、风热、风燥等邪气的不同而分别予以疏风散寒、疏风清热、疏风润燥等治法；二是重视化痰降气，痰清气顺，则咳嗽易除。在此基础上根据小儿“发病容易，传变迅速”及“肺脾肾常不足”的生理病理特点，同时结合不同患儿个体体质差异，综合疾病的动态发展规律，针对不同的临床分期，采取“见微知著，先证而治”的治疗原则。标实为主者，治疗重在宣肺驱邪利肺气以治其标，兼以理气健脾、培元补肾以顾其本；本虚为主者，重在润肺养肺以固表、健脾养胃扶中州、培元补肾调阴阳，兼以理气化痰。

4.2.1 辨证论治

风寒袭肺 治法：疏风散寒，宣肺止咳。处方：三拗汤合止嗽散加减。麻黄10 g，杏仁10 g，荆芥10 g，白前10 g，桔梗10 g，陈皮12 g，紫菀10 g，百部12 g，枳壳12 g，甘草6 g。常见中成药：小青龙合剂、紫菀。小青龙合剂为解表剂，以麻黄为君；桂枝味辛热，甘草味甘平，辛甘化阳，助麻黄以发表散寒；具有解表化饮，止咳平喘之功效[9]。另外，单药紫菀对治疗此类疾病亦有疗效。紫菀，味辛，苦，性温，有润肺下气，止咳化痰之功，特别适用于咳嗽伴大小便不利的患者。

热燥伤肺及燥邪伤肺 治法：疏风清肺，润燥止咳。处方：桑杏汤。桑叶10 g，杏仁10 g，淡豆豉10 g，南沙参12 g，象贝10 g，杏仁10 g，瓜蒌皮12 g，栀子9 g，黄芩10 g，梨皮10 g。常见中成药：蛇胆川贝枇杷膏、急支糖浆。蛇胆川贝枇杷膏主要成分包括蛇胆汁、川贝母、枇杷叶、桔梗、水半夏、薄荷脑，有润肺止咳，祛痰定喘的作用。急支糖浆主要成分是鱼腥草、金荞麦、四季青、麻黄、紫菀、前胡、枳壳、甘草，有清热化痰，宣肺止咳的功效。

痰湿蕴肺 治法：燥湿化痰、理气止咳。处方：二陈汤合三子养亲汤。半夏10 g，茯苓25 g，陈皮12 g，厚朴10 g，甘草6 g，苍术12 g，苏子10 g，白芥子10 g，莱菔子12 g。常见中成药：苏子降气丸。苏子降气丸主要由苏子、陈皮、当归、甘草等组成，具有降气化痰，温肾纳气的功效，可用于上盛下虚，气逆痰壅所致的咳嗽喘息。

痰热壅肺 治法：清热肃肺，化痰止咳。处方：黛蛤散。用淡齑水、滴麻油粉碎成细粉，过筛，混匀，即得。一日1次，一次6 g，布包水煎服，或温水调服，或随处方入煎剂。常见中成药：百咳宁颗粒。百咳宁颗粒主要成分为白果仁、青黛、平贝母，有清热化痰、止咳定喘的作用。病情严重、症状明显者可视情况选择中药注射液，如痰热清、热毒宁等，这两种中成药均有清热、解毒的功效。

阴虚肺热及肺脾气虚 治法：养阴清热，润肺止咳。处方：沙参麦冬汤。沙参12 g，麦冬12 g，五味子12 g，百合12 g，紫菀10 g，款冬花10 g，桑白皮12 g。常见中成药：健脾润肺丸。健脾润肺丸主要包括山药、黄精、地黄、制何首乌、黄芪、党参、山茱萸、五味子、丹参、川贝母、白及、阿胶，具有滋阴润肺，止咳化痰，健脾开胃的功效。

4.2.2 中医分期治疗

急性发作期 小儿喘息性支气管炎在急性发作期临床表现为咳嗽气喘，痰黄或者痰黏难以咳出；或鼻塞流清涕；或恶寒发热，口渴；纳差，大便干；舌红、苔白或黄白相间，脉滑数或浮紧。证属外寒内热、痰热壅肺者居多，治当解表清里、化痰平喘。药用：炙麻黄5 g，杏仁5 g，白芍7 g，黄芩7 g，葶苈子7 g，紫苏子7 g，橘红7 g，炙款冬花5 g，紫菀5 g，桑白皮7 g，天竺黄5 g，甘草5 g。其中热重者加生石膏、鱼腥草清泄肺热；喘急者可加地龙解痉平喘；咽痛者加玄参、射干清热利咽；纳差者加砂仁、白豆蔻醒脾和胃；腹胀便秘者加木香、枳壳行气导滞。

慢性迁延期 小儿喘息性支气管炎缓解期主要以本虚为主，临床表现为间断咳嗽，或咳嗽缠绵难愈，气短；自汗或盗汗，发育迟缓；腹胀纳差，便溏；舌质淡、苔薄白，脉细弱。证属肺脾气虚、痰饮伏留者居多，治以养肺固表、健脾祛湿、化痰通络。药用：太子参12 g，黄芪10 g，山茱萸7 g，天冬10 g，麦冬10 g，山药10 g，茯苓10 g，焦白术7 g，白芍6 g，法半夏6 g，橘红5 g，橘络5 g，甘草3 g。外邪留恋者加桑叶、菊花清宣肺卫；兼有咳嗽者加炙款冬花、紫菀宣肺止咳；久咳不愈者加石榴皮、朱果叶敛肺止咳；汗多者加淮小麦、五味子固表止汗；纳差者加焦山楂、鸡内金、炒谷芽开胃消食；手足心热者加地骨皮、青蒿清退虚热[10]。

4.2.3 其他治法

主要包括针刺、穴位贴敷、刮痧和拔罐疗法[11]。

针刺 主穴：肺俞、中府、列缺、太渊。风热可疾刺，风寒留针。咽喉肿痛加少商、尺泽；发热加大椎、外关。风寒袭肺证，加肺门、合谷；风热犯肺证，加大椎、曲池、尺泽；燥邪伤肺证，加太溪、照海；痰湿蕴肺证，加足三里、丰隆；痰热郁肺证，加尺泽、天突；肝火犯肺证，加行间、鱼际；肺阴亏虚证，加膏肓、太溪。实证针用泻法，虚证针用平补平泻。

穴位贴敷 在使用前先辨实证还是虚证，实证建议选取肺俞、膻中、太渊、天突、尺泽、定喘、丰隆等穴位中的部分穴位，使用温和灸或雀啄灸或回旋灸对每个穴位持续艾灸治疗10 min，一日2次，治疗7天1个疗程；虚证选取肺俞、肾俞、膏盲、太渊、定喘等穴位中的部分穴位，艾灸方法同上[12]。

刮痧和拔罐疗法 万花油或甘油涂擦后背暴露部位，用砭石反复刮、擦背部膀胱经、督脉，以微观红瘀为度，可配合风门、大椎、肺俞等穴闪罐，达到疏通经络、驱散风邪的作用。每日1～2次。

5 结语

随着医疗技术的发展和对疾病认识的进一步深入，中西医结合诊治在临床上应用会更加普遍，合理联用中、西药具有协同增效、减少药物用量、减轻不良反应等益处。但中西医结合治疗应建立在中、西药各自的药理作用、理化性质、毒性反应以及相互作用的药代动力学、药效学的基础上，同时根据患者具体症状进行辨证治疗才可显著提高治疗的针对性。希望通过本共识的公布能够规范喘息性支气管炎的中西医结合治疗，并在应用中不断完善。