蒿芩清胆汤治疗新型冠状病毒肺炎的思考

成 哲 李伶俐 董若兰 陈 广△

1华中科技大学同济医学院附属同济医院中医科，武汉 4300302武汉市第四医院中医科，武汉 430000

当前，新型冠状病毒肺炎发展迅猛，传染性极强，感染人数庞大，且致死率较高，短期内即对人类生活造成巨大破坏。然而，目前西医并无临床特效药物应对新型冠状病毒肺炎的肆虐。中医讲究辨证论治、固本培元，未病先防、已病防变。新型冠状病毒肺炎患者症状多以发热为主，潜伏期较长，舌苔多厚腻，兼有纳差、腹泻等表现，其中医病因病机多属湿邪内蕴、久而化热、郁于体内。蒿芩清胆汤以青蒿和黄芩为君药，清胆利湿、和胃化痰，主治湿热郁阻少阳、三焦气化失司之证。从新型冠状病毒肺炎的病因病机来看，可将蒿芩清胆汤作为其邪郁少阳证的基础方。本文将从该病的致病特点等角度，剖析蒿芩清胆汤治疗新型冠状病毒肺炎的临床运用，现报道如下。

1 新冠肺炎概况

国家卫健委发布《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》[1]认为，新冠肺炎患者多以发热、乏力、干咳为主要临床表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛和腹泻等症状，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍。该方案同时提示，目前新冠肺炎的治疗以对症支持治疗为主，以维持正常的呼吸及循环功能。2003年SARS蔓延，在并无特效药的情况下，中医药通过调理体质、增强免疫力发挥了预防疾病的作用，同时对已发病的患者实施辨证治疗，起到了缩短病程、促进炎症吸收的效果[2]。与激素疗法相比，中医药治疗的预后更好。大剂量糖皮质激素治疗容易造成骨质疏松和股骨头坏死等后遗症[3]，而以中医治疗为主的SARS病人康复后则基本上不存在这一问题。鉴于当前暂无针对新冠肺炎的临床特效药，而抗病毒药物瑞德西韦刚刚进入临床试验阶段，中医药对于新冠肺炎的干预迫在眉睫。目前，北京、上海等地已有中医专家对新冠肺炎患者的临床特点做出辨证分析[4-5]，并给出相应诊疗方案。笔者根据新冠肺炎发病特点并结合临床体会，认为蒿芩清胆汤以其清热利湿之功效，可作为新冠肺炎治疗的基础方加以运用。

2 新冠肺炎病因病机

新型冠状病毒肺炎从传染性、感染规模及临床表现来看，应属于中医“瘟疫”范畴。临床问诊发现，前来就诊的患者中发热者多为低热或身热不扬，还有一部分患者并无发热症状，而更多的表现为乏力、倦怠、食欲减退，甚至出现恶心、胸闷、脘痞、大便溏泻等症状；绝大部分患者有咽干、咽痛的表现，部分还伴随干咳无痰。另外，新型冠状病毒肺炎患者的舌象为舌苔偏黄或偏白，总体呈厚腻苔。结合患者的舌苔、脉象及临床表现，可判断其病因以湿邪为主，湿困于脾而闭肺，气机升降失司，湿毒化热，阳明腑实，湿毒瘀热内闭。故新型冠状病毒肺炎应属“湿瘟”，其病因属性为“湿毒之邪”致病。

3 新冠肺炎辨证分型

疾病的转归是一个逐步发展的过程。新冠肺炎初起，低热一般持续5～7天，体温很少超过38.5℃，如果这一时期体温维持小幅度波动，经对症治疗后患者一般会逐渐会进入恢复期；但如果这个时期的2～3天内，患者突然体温达到39℃以上，病情往往会进入危重症状态，出现喘憋气急，血氧饱和度下降，肺部CT显示有大量炎性渗出。华中科技大学同济医学院附属同济医院中医科专家组以国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》中的中医治疗方案为依据，结合湖北省今冬地理气候特点以及对病毒性肺炎疾病进展规律的认识，将新型冠状病毒肺炎分为早期、进展期及恢复期，分期辨证。早期根据有无发热分为早期伴发热和早期无发热，伴发热见寒湿郁肺、湿温郁肺、邪郁少阳等证型，无发热见疫湿伤肺证；进展期有疫毒闭肺证与内闭外脱证之分，恢复期则为肺脾两虚证[6]。

4 蒿芩清胆汤的方义及临床运用

“湿毒”是新冠肺炎发病的核心，湿邪从少阳侵入机体，致午后低热频发，故发病早期即应以清除少阳湿热为主。蒿芩清胆汤出自清代医家俞根初的《重订通俗伤寒论》“暑湿疟……当辨其暑重于湿者为暑疟……暑疟，先与蒿芩清胆汤清其暑”，为治疗湿热症之要方，具有清胆利湿、和胃化痰之功效，主治湿遏热郁、少阳胆与三焦气机不畅。该方由青蒿4.5～6 g，黄芩4.5～9 g，竹茹9 g，半夏4.5 g，枳壳4.5 g，陈皮4.5 g，茯苓9 g，碧玉散(滑石、甘草、青黛)9 g组成。方中青蒿、黄芩合为君药，前者清透少阳邪热，后者清泄胆热、燥湿化毒；竹茹、半夏相配为臣药，清化痰浊、和胃止呕；枳壳、陈皮共为佐药，前者下气除痞，后者理气化痰，两药相用利湿化痰、行气导滞；另方中重用茯苓、碧玉散，以使湿热之邪随小便而去，达泻热除湿之效，共为使药。诸药合用，三焦分消走泄，湿热得消，气机通畅，诸症可除。故蒿芩清胆汤可作为基础方，在新冠肺炎的转归过程中，辨证加减应用。

4.1 常规应用

蒿芩清胆汤清胆利湿、和胃化痰，是治疗少阳湿热痰浊证的一首良剂，临床上主要用于以少阳胆热为主的诸多病证。山西中医学院冯明教授[7]对蒿芩清胆汤的临床应用证治特点进行数据分析，发现该方治疗的有效病例中，常见症状以胸闷、胸胁胀疼、干呕呃逆、寒热如疟、不饥、小便黄、大便干、发热、汗出不畅、吐酸苦水，舌红苔腻，脉弦滑数等“湿热”表现为主。另有学者通过临床试验[8]证实，采用蒿芩清胆汤治疗肺炎发热湿热内郁证疗效确切，可有效缓解患者的临床症状并缩短发热周期。天津中医药大学第一附属医院陈匡教授[9]亦曾运用蒿芩清胆汤治疗不明原因发热的肺炎湿热证患者，该患者为29岁男性，无明显诱因出现间断发热2周，自诉低热，体温低于38℃，且多以午后发热为主。生化检查未见明显异常，予以抗生素、抗病毒药物治疗未见明显好转。其面色萎黄，口苦，咽干，咯黄痰，舌红苔黄脉弦。陈教授认为其属邪犯少阳，为少阳湿热证(热重于湿)，治以和解少阳、清热利湿、疏肝行气。处方在蒿芩清胆汤基础上减青蒿、黄连、生石膏，加柴胡20 g、白芍12 g，患者服用3天后痊愈。

4.2 病毒性肺炎应用

2003年春爆发的SARS与如今的NCP均为冠状病毒所致的肺炎。从中医角度来看，二者的病机异中有同。SARS几乎所有病例均有发热，体温平均为39.2℃，大多数患者伴有心烦、口干或不欲饮。温病学专家王灿晖教授[10]认为SARS属“风温”疫病范畴，国医大师邓铁涛教授[11]认为SARS属春温病中的“伏湿”之症。总体来讲，SARS的病机以热为主，伴有湿症。而NCP患者以低热起病，或无热而以消化道症状为首发，伴咽干口苦，仝小林院士[12]认为NCP应属“寒湿”疫病，NCP潜伏期较长，可为寒湿之象起病，发病后寒湿疫邪入里化热，逐步表现出湿热之症。可见SARS与NCP的关键病因均为“湿”与“热”，但在疾病的转归与治疗过程中二者侧重点不同。SARS以热邪为主，耗伤阴津，治宜化热兼以除湿，蒿芩清胆汤可通过分消走泄法使湿热得消，故多被用于SARS治疗的中后期[13]；NCP以湿症为主，潜伏期较长，发病后寒郁热化，治宜利湿为主，视疾病转归兼以清热，故应在发病早期表现出热象之时即运用蒿芩清胆汤清胆利湿、和解少阳，并伴随疾病转归过程加减或改方。华中科技大学同济医学院附属同济医院现阶段已有运用蒿芩清胆汤加减治疗重症NCP疑似患者的病例[14]。一名61岁的女性患者因“不明原因发热一周”入院，胸部CT提示双肺感染，查血排除常见呼吸道病毒感染。西医诊断为肺部感染，考虑病毒性肺炎，低氧血症；中医诊断为咳嗽，湿毒郁肺型。患者入院后在抗感染的基础上予以中药方剂玉屏风散+蒿芩清胆汤加减，经治疗，其发热等症状及精神状态逐渐好转，食欲恢复，遂带口服药出院，行居家隔离。可见，运用蒿芩清胆汤及中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎值得进一步研究并推广应用。

5 小结

蒿芩清胆汤以青蒿和黄芩为主体，配伍竹茹、半夏、枳壳、陈皮、茯苓、碧玉散，通过分消走泄法清除湿热，同时兼有理气和胃、通调三焦之效。中医认为新型冠状病毒肺炎为“寒湿疫邪”侵入机体，经过较长的潜伏期后发病，起病或伴消化道症状，并逐渐表现出“湿热”之症。故蒿芩清胆汤作为清利湿热之良方，可应用于邪郁少阳证的新冠肺炎患者的早期治疗，并随疾病转归加减运用，且其疗效也已在临床诊疗中得以初步验证。人类对疾病的认识是一个循序渐进的过程，每当新的疾病出现，针对其病原体分子结构的研究及特效抗体的研制都尚需时日。中医讲究以人为本，辨证施治，或许在新型疾病出现的早期，中医药相对于以分子生物学理论为基础的现代医学有更好的疗效及更少的毒副作用。面对当前新型冠状病毒肺炎疫情的威胁，应通过辨证论治、中西医结合的治疗手段，强调中医药的早期有序干预，为减少危重症、降低病死率发挥重要作用。