中西医结合治疗新型冠状病毒肺炎之我见

陶秀良

华中科技大学同济医学院附属同济医院中西医结合科，武汉 430030

新型冠状病毒感染后常见的临床表现有发热、咳嗽、气促和呼吸困难等。在较严重的病例中，可出现肺炎、严重急性呼吸综合征、肾衰竭，甚至死亡。目前对于新型冠状病毒感染的肺炎病例并没有特异性治疗方法，多提倡中西医结合对症支持治疗。以下是本人有关中西医结合治疗本病的一些认识和思考。

1 病因和发病机理

初步研究表明，此次新冠状病毒基因序列与蝙蝠SARS样冠状病毒同源性达85%以上[1]，参考以前关于SARS的研究以及钟南山教授的意见，新型冠状病毒感染的肺炎发病机理主要有以下两个方面：一是病毒直接对人体的损伤[2]，二是受损的细胞、组织引起间接的免疫损伤，一旦自身产生的免疫反应(变态反应似乎更确切)过强将可能导致更加严重的机体损伤[3-4]。无论是哪种情况，最主要的改变是肺实变，直接的后果就是导致肺纤维化等较为严重的病变。因此治疗的主要目的之一就是抗病毒，这方面的研究颇受重视，也有许多人在做这方面的工作，部分中、西药的体外实验也获得了初步的结果；其二是抑制免疫反应，以前治疗SARS时曾使用大剂量的激素以抑制炎症反应，然而效果并不尽人意。此次新型冠状病毒感染的肺炎患者大多数CT检查显示早期多为磨玻璃样变，这种改变以前认为多与间质性肺炎相关，考虑免疫反应引起(间质？)肺炎，目前临床尝试使用小剂量的激素治疗，结果未知。

2 激素在新冠肺炎中的作用

关于激素治疗能否阻止新冠肺炎的进展，本人想通过一个过敏性休克的事例来阐述：十多年前，一名患者在输注派拉西林时发生过敏，当时病人已经出现冷汗，测量血压收缩压只有大约70 mmHg，立即行心电监护，再测血压已经测不出，马上更换输液，予地塞米松15 mg+多巴胺20 mg静脉注射，同时大剂量多巴胺维持，此时病人收缩压回升到70～80 mmHg，决定先观察地塞米松+多巴胺的效果。然而持续近1 h，病人收缩压始终只能维持70～80 mmHg，此时不再继续观察，予0.5 mg肾上腺素皮下注射。大约几分钟后，病人收缩压升到100 mmHg以上(仅此一次注射，后续未再使用)。这个病例给本人的启示：一是激素抗变态反应不是万能的，对某些类型变态反应效果并不理想；二是肾上腺素具有某些强大的抗变态反应作用，实际上也可用于其他过敏性疾病(如支气管哮喘、荨麻疹)的治疗。从那时起，本人便开始思考中药麻黄的问题。麻黄主要含有麻黄碱和伪麻黄碱，其中麻黄碱占麻黄中总生物碱的40%～90%[5]，麻黄碱属于拟肾上腺素药，与肾上腺素的作用有很多相似之处，能阻止过敏介质的释放[6]。

3 伤寒经方麻杏石甘汤的作用

麻杏石甘汤出自汉代医圣张仲景的《伤寒论》，由麻黄、杏仁、石膏、炙甘草4味药组成，具有清热宣肺、降气平喘之功效，主治肺热咳喘[7]。《伤寒论》第63条：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”第162条：“下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”依据现代药理研究，麻黄、杏仁、石膏、甘草四味药中没有一味药的主要成分具有强大的抗菌、抗病毒作用，但麻杏石甘汤自古以来却是治疗肺热咳喘的常用方剂。其中麻黄具有类似肾上腺素强大的抗变态反应作用；石膏主要成分是硫酸钙，可能类似于葡萄糖酸钙或氯化钙，对某些变态反应出现的皮疹、风团有效；甘草有类似于皮质激素的作用，皮肤科常用复方甘草酸苷片治疗变态反应性皮疹；诸药合用，麻杏石甘汤对几乎所有类型的变态反应都有作用。通过以上分析得知，古人治疗肺热咳喘并不是抗菌、抗病毒，而是抗变态反应。这也容易解释“冬伤于寒(导致内源性肾上腺素分泌不足)，春必病温”的说法，而使用黄芪等温补药可以促进肾上腺素的分泌，起到预防的作用。

从治疗SARS有过较好实战经验的广东中医援鄂医疗队的推荐处方来看，这次治疗新型冠状病毒肺炎使用的方剂中，除了最后的病危期，疾病病程的早、中期方剂都含有麻黄、石膏等中药[8]。此外，2020年2月6日国家卫生健康委员会办公厅和国家中医药管理局办公室发布《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》，该文件根据近期中医药临床救治及疗效观察情况，将“清肺排毒汤”推荐各地使用。清肺排毒汤由中医经典方剂麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等优化组合而成，性味平和，其中麻杏石甘汤是其重要组成。由此可见麻杏石甘汤在治疗新冠肺炎中具有重要地位，值得进一步深入研究。

4 小结

综上所述，对于此次新型冠状病毒肺炎的治疗，不仅要考虑抗病毒，还要考虑病毒感染引发的变态反应或自身免疫反应，而这种类型的变态反应有可能对激素治疗不敏感。中医治疗肺炎的代表方剂之一——麻杏石甘汤成分功效几乎涵盖了所有类型的变态反应，其含有拟肾上腺素的物质，有激素所不具有的强大抗变态反应作用。临床上可否试用激素以外的抗变态反应药物如(伪)麻黄碱(部分抗病毒感冒药中含有这类物质)等来控制疫情进展，尚未可知。

鉴于目前严重的疫情，煎药和配方颗粒在非常时期应用若存在一定困难，可选用金叶败毒颗粒(五味消毒饮)或双黄连、蓝芩口服液等清上焦热毒的中成药抗病毒，并借用莲花清瘟胶囊中的麻黄、石膏、甘草抗变态反应及预防肺炎后期纤维化，如病人服用石膏(性味寒凉)出现腹部不适，可给予奥美拉唑等护胃药，若大便3～4次/天，且不是大量脱水样便，仅少量软便，则属正常。如大便次数多于5～6次/天，可隔日服用莲花清瘟胶囊。以上个人愚见仅供中、西医临床工作者参考。