小柴胡汤加减治疗新型冠状病毒肺炎的临床观察

汪冬梅 熊利红

湖北省武汉市江夏区中医医院，武汉 430200

2019年底中国湖北省武汉市首次报道了新型冠状病毒(2019-nCoV)感染，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)，简称新冠肺炎，其传染性强，已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病进行管理、预防、控制。该病属于中医“疫病”范畴，临床大多表现为发热、恶寒、干咳、咽痛、乏力，或胸闷气短、肌肉酸痛，或纳差、腹泻等，部分患者无明显临床症状仅表现为乏力、胸闷、气短等。本院为武汉市首批收治新冠肺炎患者定点医院，笔者根据中医六经辨证理论，认为本病早中期多为少阳太阳阳明合病，恢复期多为少阳太阴并病，依据“三阳合病，治取少阳”原则，选用少阳病主方“小柴胡汤”为基础方，分型辨证、灵活加减用于治疗新冠肺炎患者112例，取得了较好疗效，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月22日—2020年2月28日武汉市江夏区中医医院汪冬梅中医传承工作室、发热门诊、发热住院四病区及江夏区侨亚医学隔离点收治的新冠肺炎患者共112例，其中男73例，女39例；25～44岁者30例，45～59岁者66例，60～75岁者16例；住院病例46例，门诊病例66例。

1.2 诊断标准

患者临床症状、体征、胸部影像学及实验室检查等，符合国家卫生健康委办公厅及国家中医药管理局办公室发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[1]中相关诊断标准。

1.3 治疗方法

门诊患者全部口服中药治疗，住院患者在口服中药的基础上可配合西药治疗，如口服阿比朵尔、莫西沙星等抗感染治疗。

1.3.1 早期，三阳合病、胆火内郁、湿毒袭表证 临床表现为恶寒发热，干咳乏力，口干口苦，咽喉干痛，或鼻塞流涕，或头项强痛，肌肉酸痛，或纳差，小便黄，大便糊状；舌质红，苔薄黄，或苔白稍厚，脉浮滑。此为三阳合病夹湿，治从少阳，治以和解少阳、化湿解毒、透邪达表之法。方以小柴胡汤合藿香正气散、达原饮加减，柴胡24 g、黄芩9 g、半夏12 g、党参10 g、生姜10 g、炙甘草6 g、苏叶6 g、杏仁10 g、藿香10 g、厚朴12 g、草果6 g、槟榔10 g、茯苓15 g，咽痛加射干15 g，头项强痛加葛根18 g、羌活10 g，小便黄加滑石15 g。

1.3.2 中期，三阳合病、湿毒蕴肺、痰热结胸证 临床表现为发热或高热不退，干咳少痰，胸闷气短，甚则喘促，倦怠乏力，头身困重，口干口苦，喜热饮，或水入即吐，纳差，大便不畅或溏，小便黄少；舌质暗红，苔白厚或黄腻欠润，脉滑数或浮数。治以清泄少阳、宣肺平喘、宽胸理气、化痰散结之法。方以小柴胡汤合小陷胸汤、麻杏石甘汤加减，柴胡24 g、黄芩9 g、半夏12 g、石膏30 g、麻黄9 g、杏仁10 g、黄连3 g、炙甘草9 g、葶苈子15 g、生姜12 g、大枣12 g、瓜蒌15 g、青蒿13 g；若水入即吐，属太阳蓄水证中的“水逆证”，可合五苓散加减，喘甚者合射干麻黄汤加减。

1.3.3 恢复期，正虚邪恋、余毒末清证 临床表现为咳嗽少痰，低热或不热，口渴，纳差，乏力；舌质红，苔微黄厚，脉弦细。治以扶正驱邪、清热生津、益气和胃之法。方以小柴胡汤合竹叶石膏汤加减，柴胡15 g、黄芩9 g、沙参15 g、麦冬12 g、石膏15 g、淡竹叶10 g、甘草6 g、芦根15 g、炒麦芽15 g、干姜6 g。

1.3.4 恢复期，脾肺气虚证 临床表现为胸闷气短，倦怠乏力，纳差，或呕恶，或痞满，便溏不爽；舌质红，苔白厚或腻。治以健脾益肺、培土生金之法。方以小柴胡汤合六君子汤加减，柴胡10 g、黄芩6 g、半夏12 g、生姜9 g、党参15 g、白术13 g、茯苓15 g、薏苡仁24 g、炙甘草6 g、陈皮12 g、神曲15 g、炒麦芽15 g。

1.3.5 恢复期，胆郁痰扰、心胆不宁证 临床表现为胸闷气短，两胁胀满，口苦口干，纳差乏力，失眠焦虑，惊恐不安；舌质红，苔薄黄，脉弦细。治以疏肝利胆、安神定志之法。方以小柴胡汤合温胆定志汤加减，柴胡10 g、黄芩6 g、法半夏10 g、党参12 g、陈皮10 g、枳壳12 g、远志12 g、石菖蒲10 g、茯神15 g、炙甘草6 g、牡蛎15 g、龙骨15 g。

1.4 临床疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[2]拟定临床疗效判定标准：痊愈 临床症状、体征全部消失，CT病灶吸收100%，连续2次核酸检测均为阴性；临床治愈 临床症状缓解，连续3 d无发热、咳嗽，胸部CT病灶明显吸收，连续2次核酸检测均为阴性，达到出院和解除隔离标准[1]；无效 病情无好转或加重。临床治疗总有效率=[(痊愈+临床治愈)例数/总例数]×100%。

2 结果

112例患者经过1～2周的治疗，痊愈51例，临床治愈57例，无效4例；痊愈率45.54%(51/112)，临床治愈率50.89%(57/112)，临床治疗总有效率为96.43%(108/112)，无效率3.57%(4/112)。

3 讨论

中医将新冠肺炎归为“疫病”范畴，《内经》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，强调了疫病传染性强，不论老少，都易感染，且症状相似，《温病条辨》中也有“厉气流行，多兼秽浊，家家如是”的记载[3]。

患者早期表现为发热，或无明显发热，畏寒，或寒战，交替出现，头晕乏力，干咳咽干，口干口苦，或鼻塞流涕，颈项强痛，四肢肌肉酸痛，或纳差；舌质红，苔薄黄或白腻，脉浮滑。分析病机为少阳相火内郁，外感寒湿毒邪，少阳太阳阳明合病[4]。少阳相火内郁，胆火上扰则口苦、咽干、头晕；胆郁胃虚则纳差、乏力；胆火犯肺则干咳；正邪相争则发热、畏寒交替出现。正如《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也”，97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。小柴胡汤主之”。寒湿毒邪外侵、太阳受邪、卫阳被郁则畏寒寒战，太阳经脉不利则颈项强痛、四肢肌肉酸痛，肺窍不利则鼻塞流涕，肺气上逆则咳嗽，口干舌质红、苔黄稍厚、脉滑为阳明郁热、外有寒湿之象。根据“三阳合病，治取少阳”原则，治以和解少阳、散寒化湿解毒、透邪达表之法，方以小柴胡汤合藿香正气散、达原饮加减。因少阳阳明合病，湿热与正气相争于半表半里，伏于膜原，故治疗加达原饮以化湿解毒、透邪达表。

中期表现为发热或高热不退，干咳少痰，胸闷气短，甚则喘促，倦怠乏力，头身困重，口干口苦喜饮，或水入即吐，纳差，大便不畅或溏薄，小便黄少，舌质暗红，苔白厚或黄腻欠润，脉滑数或浮数。此系少阳内传阳明，邪热壅肺，则发热、干咳、喘促、口干、舌红苔黄、脉数；少阳枢机不利，气滞痰阻，复感湿毒，由表入里、与痰热互结于胸，则胸闷气短，甚则心慌，口干口苦，舌暗苔腻脉滑，正如《伤寒论》96条：“伤寒五六日，中风往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”，“汗出喘而胸满，麻黄杏仁甘草石膏汤主之”，故治以小柴胡汤合小陷胸汤、麻杏石甘汤加减，以期清泄少阳、宣肺平喘、宽胸理气、化痰散结。逆传心包少见，属于重症，暂不予讨论。

恢复期有的患者有低热，纳差，恶心，体重减轻，气短乏力，舌质红苔白稍厚，考虑为正虚邪恋、余毒未清所致，正如《伤寒论》394条：“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之”，397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之”，故以小柴胡汤合竹叶石膏汤加减治疗[5]。部分患者出现失眠，惊恐焦虑不安，胸闷气短，动则心慌、汗出，两胁胀满，口苦口干，系疫病后情绪不良、胆郁气滞、痰火上扰心神所致，方以小柴胡汤合温胆定志汤加减。部分患者主要症见胃脘不适、纳差、恶心、腹泻，以太阴脾虚为主，治以健脾益肺、培土生金之法，故方以小柴胡汤合六君子汤加减。

由此可见，“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，本病是因天人相应，少阳相火内盛，灼伤正气，寒湿毒疫从外表直犯少阳，正邪相争，少阳枢机不利，胆郁胃虚，水湿运化失常，痰浊内生，与热互结，壅塞胸肺而发病。早中期为少阳太阳阳明合病，恢复期期为少阳太阴并病，少阳病病变贯穿始终，而少阳病的主方是小柴胡汤，出自张仲景《伤寒论》少阳病篇，由柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、红枣、炙甘草组成，其中柴胡能解少阳经邪，解肌透热、和利少阳枢机、疏肝解郁、通达三焦；黄芩清泄少阳腑热；半夏、生姜辛味发散，可助柴胡疏通少阳气结，防治少阳病三焦水道失调以后出现化饮、生痰、生水变化，又能和胃降逆止呕；人参、大枣、炙甘草助少阳正气驱邪，防邪入阳明，又补太阴脾气，防邪气内传太阴。全方寒热并用，攻补兼施，寒而不凉，热而不燥，攻不伤正，补而不腻。功效和少阳、运枢机、宣通内外，利三焦、致津液、调达上下，协左右、调升降，疏肝理肺。少阳在六经中位居半表半里，为表里之枢纽，亦为阴阳、气机之枢机，故外证得之，疏散以和少阳；内证得之，宣通以畅气液，同时可阻止疾病向里加重，防止病邪内陷太阴、厥阴[6]。

研究[7]显示，小柴胡汤中活性成分可有效阻断2019-nCoV入侵，并可抑制病毒复制，同时对免疫系统具有良好的双向调节作用，能够调节淋巴细胞、NK细胞、巨噬细胞以及相关免疫因子，减少病毒诱发机体产生失调的、过度的免疫应答，从而弱化患者体内炎症因子过度表达而出现的“细胞因子风暴”，避免多器官功能障碍综合征的发生。对NK细胞有丝分裂刺激作用可促进抗体产生，使疾病尽快康复。本研究结果发现，该病发病以男性中年人群多发，可能与自身工作压力大、正气日益亏虚、外出活动频繁有关；以小柴胡汤加减治疗新冠肺炎，患者临床症状缓解较快，治疗1～2周后临床治疗总有效率为96.43%，早期治疗可使轻中症患者病情完全缓解，避免轻中症转重症、重症转危症，提高了治愈率，降低了病死率，获得较好临床疗效。

综上所述，采用小柴胡汤加减，分型辨治治疗新冠肺炎，切合中医病因病机，具有不错临床疗效。以上个人愚见，若有不当之处，敬请同道斧正。