深耕行业规范，促中国体外循环发展

侯晓彤

1 我国体外循环面临新挑战，建立行业规范迫在眉睫

1.1 心血管外科手术量增加，体外循环（extracorporeal circulation，ECC）数量增幅缓慢 心血管疾病已成为威胁人类健康的最主要疾病，全球每年约1 750万人死于心血管疾病，其中80%患者来自于中低收入国家［1-2］，这些患者中约32%需接受外科手术治疗，但高达93%的患者未能实现手术。另外，与发达国家相比较，经济欠发达国家心血管外科医师数量相对较少，且经验与水平参差不齐［3］。我国心血管外科发展基本与发达国家同步，但整体呈现两极分化特点。随着我国经济实力的不断增强，医保政策的不断完善与全面覆盖，越来越多的心血管疾病患者能够接受外科手术治疗，心血管外科手术量逐年增加。中国生物医学工程学会体外循环分会（Chinese Society of Extracorporeal Circulation， ChSECC）学会统计数据显示：与2017年相比较，2018年全国心外科手术由230 772例增加到240 614例［4］。

ECC技术使心脏外科医师能够安全、从容实施心脏手术，ECC应心脏外科手术而生，但随着医学技术的不断进步和生物医学工程技术的革新，心血管外科发展迅速，传统ECC从量和质上均受到较大挑战［5-6］。如结构性心脏疾病（部分先天性心脏病或心脏瓣膜病）的介入治疗和冠状动脉粥样硬化性心脏病的不停跳冠状动脉旁路移植术即出现“去”ECC现象。ChSECC学会统计数据显示：2008年ECC手术量占心脏外科手术量的85.3%，而2018年为70.9%，下降了14.4%。 与 2017年相比较，2018年ECC所占的比率低了 0.35%（由 71.2%降为70.9%）。ECC总体数量有所增加，但增加幅度较心血管外科手术量增加幅度低。

1.2 ECC技术呈现两极分化现象，缺乏规范化标准

与我国心血管外科出现两极分化现象相同，ECC也呈现两极现象，2018年全国心血管外科手术量超过1 000例的医疗单位有29家，但高达51.4%医疗单位手术例数＜100例，不足50例占34.1%。不同医疗单位ECC从设备和耗材使用、ECC管理策略等存在较大差异，缺乏可参考的行业标准。随着老龄化社会的到来以及相关介入技术的进步，接受心脏外科手术患者中高龄、再次手术、心脏功能较差和合并不同程度其他器官功能障碍等高危患者比率有所增加，如何提高灌注质量、减轻ECC带来的损伤和促进术后恢复是每位ECC从业者面临的挑战。心血管外科新技术的开展（如微创心血管外科、机器人心血管外科等）对每位ECC从业人员也提出了更高的要求［7］。

ChSECC自2003年12月成立以来，十六个春秋沐雨经霜，力行致远，风华正茂。ChSECC在学会建设、相关专业人才培养、ECC灌注资格证书认证、理论与技术培训、国内心外科与ECC形式分析、医疗质量控制、国内外学术交流等领域披荆斩棘，勤奋耕耘，硕果累累。但目前全国仅有四家医疗单位为体外循环培训基地，接受正规ECC培训上岗的专业人员严重不足，ChSECC学会下一步将考虑适当改革ECC培训模式，吸收更多的优秀医学人才从事ECC工作，满足临床需求。

医疗质量控制始终是每位医务工作者从事任何一项医疗技术操作的基本出发点和最终落脚点。积极融入并密切配合心血管外科手术团队（心血管外科医师、麻醉医师和术后监护等医护人员），确保ECC的安全实施，顺利开展围ECC期患者管理是对ECC从业者的最基本要求［8-9］。目前欧美国家有相关ECC行业指南和专家共识［10-12］，ChSECC学会将从我国心血管外科学科特点出发，结合ECC从业人员现状（人员构成有心脏外科医师、麻醉医师、危重症医师及相关护理人员，医学基础水平参差不齐），提出符合我国现阶段医疗政策的ECC技术规范、指南和专家共识，为ECC的实施提供指导性框架和具体操作流程，以保证ECC安全、可靠和高效实施，进一步促进我国ECC事业规范化发展［13-14］。

2 规范化开展体外膜氧合技术，提升救治能力

ECC技术能够在手术室为心血管外科患者提供术中短时间心肺辅助，保障手术安全进行。体外生命支持也称体外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），其源于ECC技术，借助性能优良的相关设备与人工器官，能够不受地点（医院里各个科室和医院外）限制，进行较长时间的心肺辅助，为赢得进一步治疗、等待病变器官功能恢复或接受器官移植争取宝贵时间［15-19］。当患者自身病变器官功能恢复可能性较小时，有机会等待器官移植或者将自身其他器官作为供体捐献给其他需要器官移植的患者，器官移植临床适应证也有所扩展［20-21］。ECMO技术开展情况基本可以代表一家医院、一个地区乃至一个国家的医疗水平，反应救治各种危重症患者的能力。以ECMO技术为平台，组建多学科协作（内科、外科、危重症医学科和相关医学辅助科室）的危重症诊疗团队，如急性肺栓塞诊疗中心、心跳骤停抢救治疗中心和心源性休克诊疗中心等，已成为新时代医学发展的重要方向。

ECMO辅助患者病情通常较为危重，ECMO技术本身又具有高创伤性、高消耗性和管理复杂等特点。因此，现阶段危重症患者接受ECMO辅助治疗时，仍然存在量-效关系，即ECMO临床经验丰富的医学中心（年开展ECMO辅助超过30例）患者出院存活率较高现象。近年来我国ECMO技术得到广泛开展，例数增加迅猛，据ChECLS统计数据显示，2018年全国范围内260家医疗单位共开展3 923例ECMO辅助，主要集中在经济较为发达地区，不同区域分布差异较大。我国成人ECMO辅助总体临床预后与国际体外生命支持组织注册数据结果相似，同样也存在较大的ECMO中心患者临床预后较好现象［22-23］。尽管目前国内外已有较多可以参考的开展ECMO辅助的相关专家共识参考［24-28］，但由于ECMO技术临床适应证不断扩展，救治患者病情危重和情况紧急等原因，ECMO专业人才培养、ECMO技术质量控制与规范化开展ECMO辅助是学会下一步工作重要方向［29-31］。ECMO技术最佳受益人群、合适的开始ECMO辅助时机以及ECMO辅助期间患者的管理等问题仍然有待进一步研究才能给出答案［32-34］。

ECMO在我国的开展也面临着规范的问题，对于什么样的医院可以开展，一家医院哪个专业参与开展也没有达成共识。这些问题的解决都将影响着全国广大危重患者的救治效果。在我国ECMO开展初期ECC从业人员即最先投身到这项技术的临床工作，为ECMO的全国推广做出了巨大贡献，希望ECC专业人员未来还能在这项工作中具有应有的地位和作用。