新型冠状病毒肺炎患者心肌损伤的临床分析

汪 成，黎笔熙，李 波，李福祥，王加利

自2019年12月起，新型冠状病毒肺炎（new coronavirus pneumonia，COVID-19）来势汹汹，横行肆虐，已造成全球超过280万人感染，给社会、经济和民生带来巨大损失，引起世界卫生组织与国际社会的高度关注。目前中国疫情虽然已得到初步控制，但因该病病毒，即严重急性呼吸综合征冠状病毒-2（severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2，SARS-CoV-2），有传播能力强、人传人且潜伏期长的特点［1］，同时可以造成大量患者无症状感染［2］，这不仅对人类的健康安全有着极大的威胁和隐患，还给今后的生活方式和行为活动带来巨大的改变［3-4］。

研究发现，SARS-CoV-2通过其表面的棘突糖蛋白（spinous glycoprotein，S蛋白）与人体呼吸道上皮细胞的血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE）2 相结合而侵入细胞［5］，而 ACE2 在心肌细胞和冠状动脉内皮细胞中广泛表达［6］，通过与ACE相互制衡，在维持心血管系统正常生理功能、重塑和调节心脏功能及预防和逆转心力衰竭中发挥重要作用［7-9］。因此有些学者推测SARS-CoV-2可能会直接攻击心肌。刘茜等［10］通过病理解剖发现病死患者有心肌损伤，而近日很多临床证据显示部分COVID-19患者具有不同程度的病毒相关的心肌损伤［11-13］。然而，笔者在临床一线工作中似乎并没有发现病毒直接攻击心肌的相关证据。

因此，为了明确COVID-19患者是否伴有病毒相关的心肌损伤，本研究收集并分析了227例COVID-19确诊患者的临床资料和相关实验室检查结果，探讨COVID-19患者病毒相关的心肌损伤情况。

1 对象与方法

1.1 分析对象 选取2020年2月12日至3月14日从中国人民解放军中部战区总医院感染科出院的227例COVID-19确诊患者入院时的临床资料和相关实验室检查结果，通过回顾性分析方法进行研究（所有资料系第一作者作为军队前方专家组成员在支援武汉期间收集）。

1.2 入选标准 依据国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》［14］的诊断和临床分型标准对患者进行诊断和分型。

1.3 一般资料 通过查询病历及既往检查资料采集入选者的一般资料。

1.4 标本采集及检测 采集患者入院时（入院当天或翌日）的血液标本，检测肌红蛋白（myoglobin，MB）、心肌肌钙蛋白（cardiac troponin， cTn）、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CKMB）和脑钠肽（brain natriuretic peptide， BNP）。

1.5 统计学分析应用SPSS 22.0软件分析数据。符合正太分布的定量数据资料用均数±标准差（±s）表示，不符合正太分布的定量数据资料用M（Q1，Q3）表示，组间对比用Mann-Whitney U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般临床资料 227例患者中，男性129例，女性98例，年龄为 17～88（55±17）岁，其中 60岁以下患者占比57.3%，60～75 岁占比29.5%，75岁以上占比13.2%。临床分型中，轻型及普通型占比76.0%，重型占比15.0%，危重型占比9.0%。平均院前时间为（9.7±7.3）d，小于14 d 占比77.5%。 合并症方面，27.8%的患者合并有高血压病，8.4%合并有冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），2.6%合并有瓣膜性心脏病（瓣膜病），4.0%合并有心律失常，9.3%合并有贫血。见表1。

表1 COVID-19患者的一般资料（n＝227）

2.2 心肌标志物检查结果 入院时部分患者出现MB、cTn、CKMB和 BNP异常升高的情况，占比分别为 19.4%、7.5%、4.8%和 5.7%。

COVID-19患者心肌标志物与年龄情况：见表2。三个年龄组各项心肌标志物的测量值，两两相互比较，有明显统计学差异（P＜0.05），其中≥75岁组患者的 MB 为 97.4（51.6，169.7）μg／L，明显升高。 见表3。

表2 COVID-19患者入院时各年龄组心肌标志物异常的发生率（n＝85）

表3 COVID-19患者各年龄组心肌标志物的比较（n＝227）

表4 COVID-19患者入院时心肌标志物异常者不同临床分型的发生率（n＝85）

表5 COVID-19患者各临床分型组心肌标志物的比较（n＝227）

COVID-19患者心肌标志物与临床分型情况：见表4。三个分型组各项心肌标志物的测量值，两两相互比较，轻型及普通型组与其他两组均有明显统计学差异（P＜0.05），而重型组和危重型组之间只有肌红蛋白有明显统计学差异（P＜0.05），其中危重型组患者的 MB 为83.2（52.3，212.1）μg／L，明显升高。见表5。

COVID-19患者心肌标志物与院前时间情况：两组相互比较，均有明显统计学差异（P＜0.05）。见表6。

COVID-19患者心肌标志物与有／无合并症情况：两组相互比较，均有明显统计学差异（P＜0.05）。见表7。

表6 COVID-19患者不同院前时间的心肌标志物的比较

表7 COVID-19患者有／无合并症的心肌标志物的比较

3 讨 论

近日有相关研究报道了COVID-19患者心肌损伤情况，其中，Huang等［11］的 41 例 COVID-19 患者研究发现，其中有12%的患者诊断为病毒相关的心肌损伤；Wang等［12］的138例COVID-19 患者研究发现，有 7.2%的患者出现心肌损伤；Yang等［13］发现COVID-19重症患者的心肌标志物明显高于非重症患者。因此，一些学者有理由怀疑，SARS-CoV-2可能会直接攻击心肌。

但本研究数据显示，227例患者心肌标志物多是MB升高（仅有44例），且升高幅度不大，MB升高不仅多见于心肌损伤、缺血性心肌病，也常见于多发性肌炎、肾功能不全等情况，其特异性较差；cTn升高患者也仅占7.5%，升高幅度也不大，即使cTn（特别是cTnI）与心肌损伤有较好的相关性、窗口期较长、能判断病情轻重，也不能完全作为SARS-CoV-2攻击心肌的证据；而CKMB和BNP升高患者占比更少，且升高幅度不大、数据较离散，同时，以上四个心肌标志物异常升高多出现≥75岁以上的老年患者中，而这些老年患者入院时多伴有高血压病、冠心病、瓣膜病、心律失常等心脏相关并发症，有部分老年患者入院即发现因感染诱发的急性心力衰竭，BNP高达3 000 pg／ml；同时，危重型患者、拖延就诊时间的患者多数存在低氧血症引起心肌损害的情况；且通过仔细复习病历资料，笔者发现，心肌标志物升高的患者多在1月底或2月初发病，当时疫情爆发，医疗资源相对紧张、入院收治比较困难，很多患者因恐惧而导致睡眠不足、营养不良，尤其不少老年患者无法及时就诊，慢性原发病急性爆发、拖延诊治等情况。

综上所述，笔者认为SARS-CoV-2直接攻击心肌引起心肌损伤的可能性不大。但通过仔细分析数据，发现有合并症的老年患者，较其他患者而言，如有症状，需及时就诊，切勿拖延，且需积极治疗，避免从轻型或普通型转化为重型或危重型而导致预后欠佳。

本研究的不足之处，主要有以下几个方面：①纳入对象是已经出院的患者，属于回顾性临床研究，而且轻型或普通型患者占多数，因此，样本的代表性受

到局限；②收集到的数据较为离散；③受到疫情条件的影响，入院患者（特别是轻型或普通型）未进行心脏超声、血气分析等检查，且心肌标志物的复查也未及时跟进，故而观察指标的完整性不够理想。所以，仍需要综合各地的大数据对“SARS-CoV-2是否直接攻击心肌引起心肌损伤”进行系统的研究，为治疗COVID-19积累宝贵的经验。