脊柱转移瘤外科治疗的现状与进展

浦飞飞 邵增务

作者单位：430022 武汉 华中科技大学同济医学院附属协和医院骨科医院

恶性肿瘤远处转移的发生率近年来逐渐上升，这与恶性肿瘤发病率上升、治疗手段进步和生存时间延长有关［1］。骨是恶性肿瘤远处转移的好发部位，仅次于肺和肝，其中脊柱又是骨转移的最常见部位［2］，脊柱转移瘤患者约占所有肿瘤患者的40%［3］。脊柱转移瘤的主要临床表现为局部剧烈疼痛和脊髓神经受压症状，这是降低患者晚期生存质量乃至死亡的重要因素之一。目前，脊柱转移瘤的主要治疗手段包括对症治疗、放疗、化疗以及外科治疗。其中外科治疗可以缓解局部疼痛、重建脊柱稳定、改善神经功能、控制局部复发，提高患者生存质量，为患者接受放疗、化疗以及免疫治疗等其他治疗提供条件，甚至延长生命［4］。因此，提高脊柱转移瘤的外科治疗水平尤为重要。本文就脊柱转移瘤外科治疗术前检查与评估、外科治疗方式的选择和围手术期管理进行综述，为脊柱转移瘤的外科治疗提供循证医学证据。

1 脊柱转移瘤外科治疗术前检查与评估

1.1 脊柱转移瘤外科治疗适应证

对于全身一般情况不佳，无法耐受外科手术治疗或者预计生存时间小于3个月的患者，建议采取保守治疗，如止痛等对症治疗、磷酸盐等抗骨质破坏药物治疗、放射性核素治疗以及全身营养支持等综合治疗［5-6］。外科治疗的手术指征为预计生存时间大于3个月、已经或将发生脊柱失稳和（或）脊髓神经压迫、肿瘤对放疗不敏感、未明确诊断而需获得病理学诊断的患者［7］。及时有效的外科干预是脊柱转移瘤患者获益并改善预后的关键，外科治疗可以重建脊柱的稳定性，解除肿瘤病灶对脊髓的压迫，改善神经功能，缓解局部疼痛，提高生存质量，为其他辅助治疗提供有利条件，从而延长生存时间［8］。

1.2 脊柱转移瘤外科治疗术前检查

脊柱转移瘤患者大多处于恶性肿瘤的晚期，外科治疗术前应常规进行全身检查，评估患者一般情况。除常规的脊柱专科体检外，还应重视全身及局部淋巴结检查。对于原发病灶不明的患者，应注重分析既往疾病史、家族史和生活习惯等信息，结合影像学检查和实验室检查综合判断原发病灶的来源。大部分脊柱转移瘤患者经历原发灶手术治疗、放疗及化疗等治疗后一般状况较差，因此外科治疗术前还需结合对肿瘤性质和受累范围的初步评估，重点评估患者对手术的耐受情况［9-11］。对于伴有循环系统、呼吸系统、内分泌系统、血液系统等基础疾病的患者，术前应严格评估并调整患者基础疾病状态。

1.3 脊柱转移瘤患者的预后评估

目前，针对脊柱转移瘤患者预后的评估量表较多，其中Tomita和Tokuhashi改良评分系统仍然是临床上最常使用的评分系统，这两个评估系统对纳入研究样本无特定筛选条件，因此减少了选择上的偏倚［9-11］。但是也存在一些弊端，例如缺乏原发肿瘤对放疗、化疗治疗敏感性的评价，纳入因素中骨转移和脊髓损害相差较大等。疼痛程度的评估多采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），大部分脊柱转移瘤患者都伴有局部疼痛，尤其是发生病理性骨折或脊椎后凸畸形时，大多需要进行外科手术干预［12］。脊柱稳定性的评估多采用脊柱肿瘤不稳定评分（spinal instability neoplastic score，SINS）结合临床表现进行综合评估，这有利于筛选出椎体不稳或畸形的高风险患者［13］。脊髓受压情况的评估主要依据MRI横断面T2加权成像对脊髓神经压迫的程度，采用硬膜外脊髓压迫六点分级系统进行分级，指导制定外科治疗方案［14］。神经功能障碍的评估常采用ASIA脊髓损伤分级标准进行评估［15］。

2 外科治疗方式的选择

2.1 全脊椎切除手术

对于不伴有重要脏器转移，仅出现胸腰椎单节段转移，肿瘤原发病灶控制情况较好，预生存时间较长的患者，在外科技术条件成熟的情况下可采用全脊椎切除手术。对于同时累及椎体及附件的胸腰椎转移瘤，后路全脊椎切除术是目前临床广泛认可的手术方式，可获得较好的肿瘤控制效果。尽管该术式的肿瘤局部控制效果优于分块切除手术，但针对脊柱转移瘤需要严格把握以下手术适应证［16］：原发肿瘤控制良好的胸、腰椎单节段转移瘤，病变节段不超过邻近2个椎体；具有神经功能缺损症状；Tokuhashi预后评分 12～15分，Tomita分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型（Ⅰ、Ⅱ、Ⅵ型为相对适应证）；转移瘤未侵袭邻近重要脏器和血管；一般状况较好，无手术禁忌证。近年来，随着新辅助化疗和分子靶向治疗的发展，原发灶和转移灶的控制更有效，脊柱转移瘤患者的手术机会也逐渐提高，且手术时间越早，手术获益越大。但对于原发病灶和转移灶无法得到有效控制或一般情况较差的患者，应采用放疗或化疗等其他治疗手段［17］。在熟练掌握外科技术并有效控制手术创伤的情况下，应尽量达到肿瘤边界外的en bloc切除，但对于难以达到en bloc切除或患者无法耐受手术时，经病灶的肿瘤分块切除也可取得一定疗效［17］。此外，对于全身情况不佳并伴有多种基础疾病的脊柱转移瘤患者应谨慎选择全脊椎切除手术；预期生存时间小于24个月的患者，可以采用减瘤术和姑息手术，但若硬膜囊腹侧减压不彻底，术后复发率较高［18］。

2.2 脊柱转移瘤分离手术

硬膜外脊柱转移瘤行全脊椎切除术创伤较大，单纯减压固定手术的术后复发率较高。分离手术的手术创伤介于两者之间，通过后路切除椎板和至少一侧的关节突关节，环形切除硬脊膜四周5～8 mm肿瘤、后纵韧带和部分椎体，对脊髓进行充分环形减压，术后辅以剂量充足的放疗，对放疗不敏感的转移瘤和无法耐受大手术的患者尤为适用［19］。分离手术可以将肿瘤与硬膜分离出一定空间，术后不仅可以提高硬膜外区域的放疗剂量，还能避免损伤脊髓，因此分离手术能同时达到有效的肿瘤控制和减少手术并发症双重效果［20］。对于存在明显的脊髓或神经压迫症状、存在脊柱不稳或病理性骨折风险，同时身体状况能够耐受手术创伤、预生存时间大于3个月的脊柱转移瘤患者，可选择进行分离手术［21］。其中，重建脊柱的稳定性是分离手术实施的前提，术后精准放疗是分离手术实施的重要基础。值得注意的是，分离手术并不强调彻底切除脊髓周围肿瘤或椎体，应根据脊柱的稳定性进行后方内固定。有研究报道分离手术术后2～4周进行单次放疗（24 Gy）或大分割立体定向放疗（高剂量放疗组为24～30 Gy/3～4 f，低剂量放疗组为18～36 Gy/5～6 f），术后1年的局部复发率为16.4%，且高剂量放疗组复发率明显低于低剂量放疗组（4.1%vs 22.6%）［22］。

2.3 脊柱转移瘤的微创治疗

脊柱转移瘤常用的微创治疗手段包括前路内镜技术和后路微创减压术、经皮椎弓根内固定术、经皮穿刺椎体成形术（percutaneous vertebro plasty，PVP）、球囊扩张椎体后凸成形术（percutanous kyphoplasty，PKP）、射频消融、125I放射粒子植入、微波治疗、激光间质热疗等［23］。前路内镜技术通过胸腔镜或腹腔镜等腔镜技术辅助经由胸腔或腹腔入路切除椎体并进行脊髓减压，胸壁外侧做小切口可以为胸腔镜和内窥镜提供操作空间，能够满足完整切除肿瘤和重建脊柱稳定的手术操作［24］。后路微创减压技术在X线透视下通过扩张器放置直径24 mm的通道，在脊髓四周形成减压区域以促进神经功能恢复，但脊髓四周的安全间隙有限，术后放疗能够防止神经再次压迫［25］。对于预计生存时间较短、脊柱不稳的转移瘤患者并不强调椎间融合，因此经皮椎弓根螺钉固定可以成功完成脊柱稳定性的重建［26］。PVP和PKP可以有效缓解胸腰椎转移瘤的疼痛程度，具备创伤小、风险低、手术时间短和止痛效果快的优点，术后即可进行放疗等其他治疗，同时骨水泥释放热量可以杀灭局部神经和肿瘤组织，进而发挥镇痛和抗肿瘤作用。研究表明，PKP术后椎体高度和脊柱的生理曲度恢复更佳，对于不存在脊柱失稳和脊髓压迫症状的病理性骨折，PKP较PVP更具优势［27］。尽管单纯PVP和PKP能明显缓解局部疼痛，但伴有脊髓压迫症状患者不适宜使用。PVP和PKP联合减压内固定术能有效规避上述缺陷，为脊柱转移瘤伴有脊髓压迫症状的患者提供更好的治疗方案［28］。PVP和PKP联合术中射频消融适用于无神经损伤或硬膜外肿瘤压迫的脊柱转移瘤患者，要求病椎与脊髓和神经根保持足够的安全距离［29］。文献报道，CT引导下植入125I放射粒子治疗脊柱椎体及椎旁溶骨性转移瘤患者，可以有效缓解局部疼痛，减少并发症发生率，提高局部肿瘤控制率［30］。微波治疗可以杀伤肿瘤的同时不损伤脊柱稳定性，但仅适用于单纯局限于间室内的肿瘤［31］。近年来，文献报道的激光间质热疗联合手术或放疗能够有效改善脊柱转移瘤患者的生存质量［32］。

3 脊柱转移瘤外科治疗围手术期管理

3.1 术前血管栓塞

文献报道，大约60%的脊柱转移瘤属于高血运肿瘤，动脉栓塞术不仅能作为术前辅助手段减少术中出血，提高手术操作安全性，还能作为姑息治疗，栓塞血管使肿瘤缺血坏死，缓解患者疼痛和肿瘤压迫等症状［33-34］。临床研究表明，选择性动脉栓塞在不同部位、不同病理类型的脊柱转移瘤患者外科治疗中具有较高的有效性和安全性。血管栓塞术后并发症发生率较低，除栓塞颗粒移位至软组织导致局部肌肉疼痛外，其他相关并发症较少出现［35］。但是目前，关于术前血管栓塞术的时机尚无统一标准。有研究表明，在肿瘤引起轻微脊髓压迫需要进行手术的前1 d，或在脊髓压迫症状严重需要紧急手术的前几个小时采取动脉栓塞可以尽可能阻断血流供应，减少神经恶化或血管再通的可能［33］。因此，建议对高血运的脊柱转移瘤行术前血管栓塞，并在栓塞后尽快安排手术。

3.2 神经系统并发症防治

神经系统并发症是脊柱转移瘤外科治疗尤其是全脊椎切除术最常见的并发症，一旦发生将严重影响患者术后生理功能和生活质量。体感诱发电位和运动诱发电位是术中脊髓神经功能监测最常用的手段，可以较早敏感地识别神经损伤［36］。当术中运动诱发电位波幅下降过半，应立即探查脊髓是否存在压迫，及时松解并移除内固定物；如果脊髓不存在压迫，则需考虑是否发生低血压或低体温等［37］。血压明显下降时通常伴发监测信号改变，维持术中适当的动脉压能保证脊髓血供，减轻神经损伤［38］。因此，建议全脊椎切除术中有效控制血压，应保证平均动脉压大于70 mmHg。

3.3 切口并发症防治

文献报道脊柱转移瘤外科治疗术后手术切口感染的发生率高达3.51%～20.00%，后路手术较前路手术的切口感染发生率更高，其中金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌［39-40］。脊柱转移瘤患者一般营养状态欠佳，常合并低蛋白血症、糖尿病、术前深静脉血栓和神经功能障碍等基础疾病，易导致切口感染。同时，围手术期激素的使用、脑脊液漏、手术时间长、固定节段长和术中出血多也会增加手术切口感染风险。有研究认为术前放疗会增加手术切口感染的风险［41］，因此认为如果需要进行术前放疗，应加以控制放疗暴露范围，放疗后间隔2周以上再行外科治疗，这一措施能降低手术切口感染的发生率。

4 小结

随着脊柱转移瘤治疗理念和手段不断进步，多学科协作的综合治疗日益完善，脊柱转移瘤患者生存时间有所延长。其中外科治疗是综合治疗过程中不可缺少且极具重要的手段，需根据患者意愿、经济状况及全身情况等多方面因素综合考虑，详细进行术前检查与评估，慎重选择恰当的外科治疗方式，认真细致做好围手术期管理，进一步规范脊柱转移瘤外科治疗策略，才能提高诊疗效果，改善预后。