113 例冠状动脉血管病变患者行胸腔镜辅助冠状动脉旁路移植术的护理

冯旭林，陈晓霞，韩盖宇，黄晶，卢嫦青，谭玲玲

（广东省人民医院 广东省医学科学院a.心手术室；b.护理部，广东 广州510080）

小切口冠状动脉旁路移植术(minimally invasive direct coronary artery bypass，MIDCAB)是通过左胸壁小切口在心脏跳动下直视完成冠状动脉旁路移植手术，最常应用的是左侧乳内动脉（left internal mammary artery，LIMA） 与 左 前 降 支 （left anterior descending branch，LAD）吻合。传统的正中开胸冠状动脉旁路移植术对于患者而言，创伤大、出血多并且预后较慢[1-2]，而小切口冠状动脉旁路移植术具有创伤小、恢复快、切口美观的特点，易于被患者接受[3]。 目前全胸腔镜下心脏外科技术已不断成熟， 我院成功将胸腔镜辅助技术运用到小切口冠状动脉旁路移植术中， 操作者在胸腔镜辅助下可以全面准确的评估内乳动脉的走行、长短、位置，并且对游离内乳动脉后的内乳动脉床进行全面的止血， 可以使小切口冠状动脉旁路移植术创伤更小、出血更少、恢复更快，符合外科发展需求。作为心脏外科新兴手术方式，术中涉及的精密器械使用管理、 心跳骤停处理以及特殊操作术野维持等护理问题报道较少。 2015 年1月—2018 年4 月，我院共完成胸腔镜辅助下左胸小切口冠状动脉旁路移植术113 例，取得较好效果，现将胸腔镜辅助下小切口冠状动脉旁路移植术的护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组冠状动脉血管病变患者113例，男91 例，女22 例，年龄（60.76±8.53）岁，其中三支血管病变53 例，单纯左主干病变48 例，PCI 术后3 例，二支血管病变9 例，手术时间平均240.00 min，出血量平均160 mL。 术前左心室射血分数（58.85±12.16）%，术前心功能分级Ⅰ级23 例，Ⅱ级72 例，Ⅲ级14 例，Ⅳ级4 例。

1.2 治疗方法及转归 本组患者取左侧手臂上抬固定位，肘关节屈曲，左侧胸部垫高30°，充分暴露肋间隙，胸壁切口进胸，腔镜下取内乳动脉，完全游离内乳动脉后喷洒罂粟碱溶液待离断。 离断内乳动脉进行搭桥，吻合完毕后进行血管桥血流量监测，一般平均流量＞20 mL/min， 流量＜5 mL/min 并且搏动指数数值（pi）超过5 提示血管桥供血不足，需重新搭桥。113 例患者当中，15 例患者在血管桥吻合搬动心脏时发生室颤予立即抢救，9 例患者心外电除颤后转窦性心律，6 例患者改正中开胸，并实施抢救并在体外循环下完成手术。 术后短期（30 d 内）并发症：因出血多，需再次手术止血5 例；4 例患者出现低氧血症，经ICU 对症处理后，顺利停机拔管并转入普通病房；3 例患者心功能不全，予主动脉内球囊反搏辅助治疗，其中1 例自动出院，2 例治愈；3 例低心排， 经治疗后1 例治愈，1 例死亡，1 例自动出院；菌血症1 例， 经治疗无效死亡。 术后于心脏内科行PCI 治疗13 例。伤口感染4 例，经治疗痊愈。出院患者术后电话随访： 无死亡， 无心绞痛和心肌梗死发生。

2 护理

2.1 预防术中发生低体温 全身麻醉患者的体温调节中枢受到抑制，且胸腔暴露、手术时间长等，术中容易发生低体温[4]，而低体温能够诱发心率和血压变异，增加心血管意外事件发生概率，导致患者围术期发生医院感染[5]，为手术治疗及患者的术后康复带来风险，发生低体温患者死亡率要高于体温正常的患者[6]。 在非体外循环冠状动脉旁路移植术中维持正常体温有助于术后早期拔管，减少并发症[7]。做好术中被动保暖及主动加温方式维持正常体温：（1）调节室温23～25℃，手术室内温度是影响热损失的最关键因素，因为它决定了皮肤辐射和对流以及手术切口内蒸发所损失的代谢热量的速度[8]，提高室温是维持患者体温的有效方法。 （2）减少身体暴露，减少皮肤热损失的最简单方法是在皮肤表面施加被动式隔热材料。 目前国内手术室多以棉布、毛毯、塑料薄膜和反射复合材料（太空毛毯）作为隔热材料，一层隔热材料可以减少大约30%的热损失，在临床上各绝缘类型之间没有显著差异[9]。 因此，被覆盖的皮肤面积比隔热材料种类更重要[10]。 （3）保持身体周围环境用品干燥，研究表明水比空气吸收更多传导热[11]，及时处理浸湿的布类，两侧腋前线贴隔水膜，防止消毒液浸入，保持患者周围环境干燥能有效减少热量丧失。 （4）主动加热，使用暖风毯对手术患者皮肤持续恒温加热，在麻醉诱导的第1 个小时内核心体温通常会下降0.5～1.5℃，是由麻醉诱导使血管扩张，热量沿正常温度梯度流动造成，称之为再分布性低体温，研究证明，麻醉诱导前使周围皮肤组织温度充分升高，增加身体热量含量，能有效预防再分布性低体温[12]。 术中持续使用充气式加温仪[13]，温度设定为43℃，当体温升至37℃，将温度设定为38℃。 本组113 例患者出现术中低体温11 例，发生率9.6%，处于较低水平。

2.2 保持胸腔镜下术野清晰 胸腔镜辅助下小切口冠状动脉旁路移植术，手术切口小，主要通过胸腔镜显示屏观看术野情况，且在直视吻合时，视野受放大眼镜局限，术野清晰度直接影响手术进度，保持术野清晰是此手术顺利进行的基本条件。 常规在目镜使用前， 将前端1/4 置于60℃无菌生理盐水中浸泡约3 min 预热， 同时准备1%碘伏纱球擦拭镜面[14]。在左腋前线第二肋间胸腔镜胸部切口处置入直径10 mm 胸腔引流管1 条，外接负压吸引，在获取左侧乳内动脉时及清除电刀产生烟雾。 左侧乳内动脉与左前降支进行端侧吻合前， 使用组织固定器对左前降支吻合口周围组织进行相对固定， 使局部区域心跳幅度降低， 并予二氧化碳及生理盐水混合物以0.01 kPa压力由近心端向远心端持续喷洒，清除血迹，暴露吻合口，利于外科医生操作，值得注意的是组织固定器的负压设置不得高于0.04 kPa， 以免损伤心肌组织造成血肿。 1 例70 岁男性患者，由于心肌组织脆弱，在使用组织固定器过程中左室前壁形成一4.5 cm×6 cm 血肿，主刀医生手持纱布对其进行局部压迫约30 min，待血肿不再扩大患者生命体征平稳后，止血关胸。因此种情况临床较为少见，国内外未见相关报道，故对血肿采用保守的处理方法。 此患者术后未出现大量心包积液及其他不适， 复查心脏彩色超声无异常，康复出院。

2.3 精密器械的使用及管理 常规成人乳内动脉直径约1 mm，左侧乳内动脉与左前降支进行端侧吻合属于超高难度细小血管吻合，主刀医生需借助2.5～3.0 倍放大眼镜，使用精细器械完成，洗手护士在配合时需注意：（1）集中精神，专注手术，及时清点微小缝针物品。 （2）精准传递器械，主刀医生视野局限在放大镜限制区域内，需提前准备下一步骤所需器械，及时准确传递到主刀医生手中，保证手术流畅性，缩短手术时间。 （3）及时检查精密器械性能，功能失常时及时更换。在清洗精密器械时，需注意勿叠加勿交叉，宜逐个单一放置，烘干后将器械置于放大镜下逐一检查尖端、咬合面、螺钉是否完整，检查完毕使用专业器械收纳装置进行打包消毒。 5 例需再次入手术室止血患者中，1 例因夹闭乳内动脉侧支血管钛夹松脱，造成乳内动脉侧支出血，患者血压低胸腔积液多，予即刻返回手术室，行双重钛夹夹闭，终止出血，钛夹松脱多由钛夹钳胶合面无法完全对合造成，故洗手护士需及时检查器械性能， 保证所用器械均功能完好，该患者最终康复出院。

2.4 预防恶性心律失常事件的发生 胸腔镜辅助下小切口冠状动脉旁路移植术， 该手术为心脏不停跳手术，术中牵拉、搬动、电刺激心脏都易诱发恶性心律失常，有效地团队协作能提高抢救成功率。在搬动心脏进行血管吻合时， 原本缺血的心肌组织极易发生室颤，为确保术中能及时有效的实施抢救，于术前在患者胸部避开手术区域粘贴胸外除颤电极片，并备好胸骨锯、胸骨牵开器、体外循环管道等物品。此外，科室制定完善的紧急事件流程，每半年进行腔镜手术转正中开胸应急演练1 次， 演练均采用团队分角色情景模拟形式，由外科医生、麻醉医生、体外循环医生、洗手护士、巡回护士以及辅助人员组成，各人分饰术中角色， 演练内容与台词由科室教学小组统一制定， 此种方式培训能使参与者与观看者对抢救过程中各阶段各角色的职责清晰掌握， 有利于团队协作沟通，提高危重患者抢救成功率。 本组113例患者中6 例术中紧急开胸建立体外循环， 耗时约10～15 min，抢救措施及时有效，此6 例患者均顺利完成搭桥手术，术后1 例因低心排综合征死亡，其余康复出院。