互联网+护理服务背景下护士执业安全风险及对策

陈齐，黎蔚华

（1.长江大学医学部，湖北 荆州434000；2.中国人民解放军南部战区总医院 护理部，广东 广州510010）

2015 年“互联网+护理服务”已经正式纳入中国“互联网+” 行动计划的发展战略，“滴滴护士”、“熙康云护”等新兴“互联网+护理服务”平台公司相继出现，呈现了护理服务发展的新业态，创新了传统护理服务模式。 “互联网+护理服务”是指医疗机构利用在本机构注册的护士，依托互联网等信息技术，为患者或健康人群提供护理服务、护理指导、健康咨询等[1]。2019 年2 月，国家卫生健康委员会发布《“互联网+护理服务” 试点工作方案》（以下简称为 《方案》），广东省、浙江省、上海市、宁波市、武汉市等省市根据不同地区实际需求制定了相应的试点方案并开始实施。 护士执业风险是指护理人员在执业过程中存在与护理相关的， 可能导致患者及护理人员本身发生的护理目的之外的不良事件[2]。 目前我国“互联网+护理服务”方案尚处于探索阶段，相关法律法规、规章制度及监管机制尚未完善，其核心问题是安全问题，例如上门护理操作的人身安全、护患纠纷和职业暴露等。 笔者针对护士在“互联网+护理服务”中面临的执业风险进行分析， 并针对风险提出相关建议，旨在为保障护士执业安全，提高上门护理服务的安全性提供一定的参考和依据。

1 我国“互联网+护理服务”的发展现状与模式创新分析

2015 年，国务院印发了《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》[3]，将互联网的创新成果与经济社会各领域相融合， 使互联网成为驱动创新的核心力量。 同年，我国北京、广州和宁波等城市涌现出大量的“互联网+医疗”服务平台[4]。2016 年国家卫生计划委员会印发 《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》[5]的通知中，鼓励医疗机构为出院患者提供形式多样化的延续性护理服务， 将护理服务延续至家庭。 2018 年6 月国家卫生健康委员会在《关于促进护理服务业改革与发展的指导意见》[6]中明确指出：要利用互联网技术大力推进护理信息化建设，并将互联网纳入中国护理卫生事业发展战略。 在一系列政策的引领下，目前“互联网+护理服务”模式创新呈现四大趋势：“互联网+养老”[7]、“互联网+疾病健康管理”、“互联网+远程护理会诊”以及“互联网+健康教育”。

2 我国“互联网+护理服务”面临的护士执业安全风险分析

2.1 执业法规风险 《护士条例》中规定，医疗卫生机构不得允许不在本机构进行执业注册的人员从事诊疗技术规范规定的护理活动。 从事“互联网+护理服务”方案的护士面临两种执业问题：（1）执业主体资质合法性，“互联网+护理服务” 模式尚未成熟，部分互联网企业平台本质上属于信息技术服务中介，无法直接依托《医疗机构执业许可证》给患者提供医疗服务；（2）护士多点执业合法性，护士多点执业是指具有执业资格的护士经相关部门批准， 在一个医疗机构注册后，可在多个医疗机构依法执业的行为[8]。《护士条例》中明确规定护士应在注册地点范围内执业，“互联网+护理服务”背景下护士上门护理服务场所是非固定的。 而由于我国医疗卫生资源供给不足以及人口老龄化趋势等原因， 使得护士进行多点执业具有必要性。 目前为止，仅北京、广东、天津、山东省发布了相关政策以鼓励护士多点执业。 2015 年广东省卫生计生委发布了《广东省持续护理服务重点工作方案》[9]鼓励基层卫生医疗机构的护士开展居家护理服务或在养老院兼职，使得护士多点执业得到肯定。 2017 年国家卫生计生委同意在北京地区开展护士区域注册试点工作的批复，鼓励护士到基层为慢性病患者及老年人开展上门护理服务[10]。2018 年山东省护理学会也为“多点执业”提供了政策支持[8]。 尽管如此，相关法律法规、护士准入资质及监管机制等尚未形成，使得护士在开展上门护理服务时存在风险和隐患。 而其他省市由于缺乏政策扶持，护士多点执业义务风险更大。

2.2 人身意外风险 《方案》[11]中提出了一系列积极防控和应对“互联网+护理服务”风险的措施，例如服务对象实名认证、手机APP 定位、各种意外险、制定紧急预案等。 由于上门服务环境及服务内容的差异性，导致紧急预案并不具有普遍适用性。当护士资质水平无法满足患者的服务要求时，护患沟通不良、护士服务态度差等因素容易导致患者情绪激动， 可能会对护士造成人身安全影响。 上海市“互联网+护理服务”试点[12]过程中就存在服务的需求者和政府规划的服务主体不完全一致的情况， 为两者之间的护患关系埋下了一定的隐患。 一项研究[13]调查郑州市13 所医院的409 名注册护士发现，92.42%的护士认为上门护理服务对护士自身安全存在危险性。 另一项研究[14]调查了浙江省温州市的2 891 名从业2 年以上的注册护士发现， 护理人员最担心的问题是人身安全和医疗纠纷。 Markkanen 等[15]发现，相比于医疗机构， 接受上门护理服务的患者更具有主动权和权力感，更容易发生医疗纠纷。 此外，护士在上门护理服务的路途中存在交通安全问题， 在爬楼梯过程中摔倒、 被患者家具弄伤以及动物咬伤等造成的人身意外伤害也无法得到保障。

2.3 平台安全风险 “互联网+护理服务”主要依托线上的互联网信息平台公司及线下的实体医疗机构， 在产业链中暴露的任何问题都可能成为安全隐患，主要表现为3 个方面：（1）网络平台安全管理机制还不够健全、 双方平台合作利益冲突及其他因素影响， 使得我国实现区域医疗信息共通共享和医疗企业信息的有效对接还存在困难。（2）技术层面还有待加强，互联网平台掌握着患者身份、健康数据、就诊记录、护士身份、护理记录等个人隐私，这些数据要求绝对安全和保密， 但平台易受黑客和病毒的攻击，数据一旦泄露，将会对患者及整个医疗行业带来巨大的冲击[16]。 2016 年“宁波云医院”开通的“护加”平台在开展上门护理服务过程中就存在不法分子通过平台下虚假订单的可能性[17]，护士若按照订单上的预约时间和预约地址提供上门护理服务，将会对护士造成人身安全的隐患。 （3）“互联网+护理服务”背景下，平台资金管理同样面临相应的挑战，例如第三方平台支付风险[18]。 上门护理服务一般是通过微信公众号或APP 进行支付[19]，而护患之间的交易数据存在互联网云端，一旦互联网安全密钥或加密技术遭到攻击，将会使服务对象对护理人员失去信任。若一些不法机构利用身份识别和资质认定的“安全漏洞”从事欺诈、犯罪等违法事件，将会造成极大负面影响。

2.4 医疗执业风险 由于上门护理服务受到家庭环境、 护士专业技能以及患者本身健康状况等诸多因素影响，具有较高的医疗执业风险[20]。

2.4.1 护士资质认定 《方案》[11]中明确指出，“互联网+护理服务”提供的主体应当是具备5 年以上临床护理工作经验及护师以上职称的注册护士， 试点地区原则上应以需求量大、医疗风险低、易操作的护理技术为宜。尽管如此，部分项目例如外周静脉导管维护、 人工肛门便袋的护理、 造口护理等涉及专科领域， 保证服务质量的关键在于上门护士执行相关操作的专业性。 有文献报道[21]患者对以专科服务小组为主导的“互联网+护理服务”模式，满意度较高。 另外， 符合国家要求的从业资质的护士基本是科室核心骨干力量， 在护理人才稀缺的背景下很难保证公立医院的护士有充足的时间和精力去完成上门护理服务。然而无论在专科上还是区域内，各地医疗机构的护士能力参差不齐，很难同质化管理，需要不断摸索出符合我国国情和政策的制度体系。

2.4.2 职业暴露风险 目前“互联网+护理服务”背景下医疗废物管理制度缺乏、 分类处理配套设施不全、网约护士的医疗废物管理知识缺乏[22]以及操作环境不符合要求等因素使得护士和服务对象或普通人群受感染的风险大大增加。 据报道，约有35.0%的护士在上门护理服务过程中经历过1 次锐器伤，血液暴露事件占15.10%，体液暴露事件占6.70%[23]，护士职业暴露潜在风险较大。

2.4.3 应急处置风险 目前， 我国多点执业护士暂无处方权，在上门护理服务过程中，一些特殊的治疗和用药尚不能独立开具处方， 影响护士选择护理项目的能动性[24]。 不同于美国的开业护士，拥有诊断、治疗、评估和管理疾病，并提供处方药物治疗或其他治疗方法。在我国护士上门护理服务过程中，一旦患者发生药物不良反应或病情变化时，因护士无法开具处方药以及抢救条件有限导致患者无法得到有效的救治[25]，使护士紧急处置患者的义务风险增加。

3 “互联网+护理服务”模式的安全管理对策

3.1 执业法规风险的应对策略 完善法律法规和监管架构，强化督导管理。 为确保“互联网+护理服务”模式的安全、有效、有序地开展，相关部门应制定“互联网＋护理服务”行业标准、质量控制、医疗质量管理制度、护理管理制度、医疗风险防范制度、个人隐私保护和信息安全管理制度等相关服务规范和法律法规。建立完善的监管架构，规定医疗机构与互联网平台企业双方的服务范畴和模式、 权力与责任的界定等；建立居家医疗废物处理流程、纠纷投诉处理机制、居家护理服务流程、服务对象双评估制度等；此外， 可借鉴国内互联网医院的注册备案模式结合患者需求制定出上门护理服务内容和标准的操作规范，完善相关法律法规，使得“互联网+护理服务”的从业护士开展多样化执业途径，保证“互联网+护理服务”能够做到有法可依。

3.1.1 加强媒体正向宣传引导， 创建良好环境 政府、医疗机构及互联网平台应通过媒体正向的宣传，向大众普及“互联网+护理服务”模式相关的知识，树立正面的舆论导向， 使护理人员及服务对象能够正确认识该护理模式， 鼓励患方积极主动配合上门护理服务的环境要求， 提升从业护士的积极性和价值感。

3.1.2 创新服务思维促进行业融合， 探讨安全管理模式 在“互联网+护理服务”背景下，护理工作逐渐实现了数字化、平台化、在线化、个性化，促进了护理行业的蓬勃发展。 “互联网+护理服务”的实施开展较为关键的问题之一就是平台运行模式， 建议积极探讨其安全管理模式， 增加个性化、 智能化服务功能，使“互联网+护理服务”真正意义上满足群众的需求。同时创新护理服务模式，探索应用远程穿戴设备对患者健康进行实时监控和综合评估的慢病管理模式或健康管理服务模式等， 也可采取医护结合开展互联网+居家护理服务。

3.2 平台安全风险的应对策略 开发标准规范的智能平台，提供安全保障。建议成立互联网医疗信息管理技术中心与管理委员会， 建立严格规范的监管体系，从技术和法律两个层面为患者、护士以及相关机构进行多层次和全方位管理，保障个人信息安全。同时，建立和完善“互联网+护理服务”应对攻击的防御体系，引进电子认证技术，保证患者在进行线上申请护理服务时数据信息传送的真实性、保密性、安全性、可靠性及完整性。 在数据库设计过程中，建议对个人中心、订单支付、交易记录、消息推送等严格设置隐私功能，实现标准化管理[26]。 另外，我国医疗机构可加强其平台核心技术的智能化， 探索开发评估系统、协议签订、上下转诊、投诉建议、紧急预案、服务评价等多功能平台。

3.3 医疗执业风险的应对策略 建议各试点医疗机构严格筛选服务项目， 对可以进行上门护理服务的项目进行严格的论证， 对可以进行居家护理服务的从业人员采取绩效考核办法实施护理监督管理。试点机构领导小组定期对从业护士进行相关的培训和资质考核，从护理技能水平、理论知识、职业素养、差错率及患者的满意度等方面对上门护士进行定期考评， 对于多次考核不合格的护士应取消其上门服务资格，以降低护理风险、保证患者服务质量。

建议各试点省市或医疗机构明确从事上门护理服务的护士资质准入，确立岗前培训内容，强化服务对象的评估要求、护理服务流程及技术规范、人文关怀、护理记录等知识的培训，通过考核的护士才能给予上岗。 各试点医疗机构可针对性地培养与需求相适应的专科护士，提高护士在慢病管理、个案管理和康复护理等方面的能力，为患者提供专科护理服务。并且未来可以考虑制定相关护理项目处方权的法律法规或规范实施制度， 确保护士上门护理服务的合法性。