1例先天性皮肤缺损新生儿的护理

李丽端 鲁 萍 林春燕 许珊珊

先天性皮肤缺损又名先天性皮肤发育不全，是指新生儿身体的某处表皮、真皮甚至皮下组织(包括肌肉、骨骼)出现先天性缺损或发育不全[1-2]。先天性皮肤缺损发病机制至今尚未明确，可能与妊娠期前3～5个月(即皮肤及其附属器形成的关键时期)母亲接触药物、毒物，发生病毒感染等因素有关[3]。也有报道称该疾病可能与子宫狭小、宫内压力较高或胎儿的皮肤与羊膜粘连，在子宫内遭受损伤或遗传因素有关[4]。我院于2018年9月收治1例出生时即有右下肢皮肤大片暗紫色瘀斑，右小腿部分皮层缺损的新生儿，通过伤口护理与全身支持治疗，患儿伤口愈合良好，康复出院，现报告如下。

1 临床资料

患儿，男，双胞胎之一，出生1 d因“右下肢皮肤缺损伴瘀斑”于2018年9月30日收治我科。患儿系G2P3，胎龄34周，其母亲因“未足月胎膜早破、疤痕子宫、双胎妊娠、妊娠期高血压”入住我院产科，剖宫产娩出双胎，出生时羊水清，脐带无绕颈、扭转、打结，胎盘、胎膜娩出完整，该新生儿出生Apgar评分：1 min后8分，5 min后10分，10 min后10分。其母有妊娠期高血压，具体治疗情况不详，患儿家属否认家族遗传史及近亲结婚。体格检查：T 35.8℃，R 56次/分，P 128次/分，BP 80/45 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，SpO290%，体质量1 920 g，早产儿神志清楚，反应一般，哭声响亮，右下肢可见暗紫色大片瘀斑，右小腿可见约3.0 cm×2.5 cm皮层缺损，边缘清楚，皮损处基底部潮红，可见少许渗血，肉眼下可见真皮层组织，周围未见水疱。考虑可能与双胎妊娠子宫狭小、宫内压力较高、胎儿皮肤与羊膜粘连或双胎压迫有关[5]。入院后予静脉滴注磺苄西林钠抗感染，补充维生素k1预防出血，给予丙种球蛋白增强抵抗力，依据湿性愈合理念，用德湿洁水凝胶与超薄美皮康泡沫敷料进行伤口换药，经过精心护理与治疗，患儿右下肢大片瘀斑于出生后16 d消退，右小腿部分皮层缺损于出生后23 d痊愈，未留下明显瘢痕，患儿于2018年10月22日康复出院。

2 护理

2.1 病情监测

遵医嘱给予患儿持续心电监护，注意观察患儿反应、哭声、体温变化及各脏器功能，观察伤口分泌物及愈合情况、四肢活动情况、患侧肢体的颜色及血运情况等。遵医嘱记录患儿24 h出入量，注意观察患儿生命体征及精神状态、哭声、皮肤弹性，皮损处的渗液量、尿量等。

2.2 伤口护理

2.2.1 伤口评估

科室成立由1名主管医生、2名伤口治疗专科护士、2名新生儿护理专科护士组成的伤口治疗小组，伤口治疗小组针对患儿伤口进行评估，并制定相应的干预方案。

2.2.2 伤口换药

换药时间尽量安排在患儿吃奶后1 h，避免在饱腹或饥饿状态下进行。采用1∶9碘伏稀释液对伤口进行消毒，待干后再用20 mL注射器及18号针头抽取温生理盐水，在距伤口约2.5～5.0 cm处冲洗伤口，去除部分软化、坏死的组织。根据患儿伤口特点，我们进行伤口湿性换药，用无菌干棉签将德湿洁水凝胶涂抹在皮肤缺损处及瘀斑处，涂抹厚度约2～3 mm，再以超薄美皮康泡沫敷料覆盖伤口。德湿洁水凝胶主要成分为复方氯化钠溶液、注射用水、甘油、羟乙基纤维素、羟基乙烯共聚物、羟甲基纤维素钠、氢氧化钠，成胶冻状，具有高水分释放、保持创面湿润能力，不粘连创面；可吸收少量渗液，从而促进伤口自溶性清创及坏死组织脱落[6]。超薄美皮康泡沫敷料是一种具有吸收性和自粘性的软聚硅酮泡沫敷料，能快速、大量吸收伤口渗出液，并保持伤口局部湿润，减少伤口浸渍，且不与伤口粘连，避免更换敷料时再次发生机械性损伤，为伤口愈合提供一个理想的湿性环境，避免结痂的形成，加速上皮细胞的爬行。

患儿入院后的前3 d，伤口渗液量较多，给予每天伤口换药1次，换药时注意观察渗出液的颜色、气味、量，警惕伤口有无感染。入院后第4天伤口渗出液明显减少，调整换药频率为1次/d，第9天，皮肤瘀斑较前消退，皮损范围较前变小、变浅，渗液量少，换药1次/3 d。第16天皮肤瘀斑消退，皮损范围明显缩小，予换药1次/5 d。第23天，皮肤缺损面愈合，无明显瘢痕形成。

2.2.3 伤口保护

患儿四肢活动较多，伤口部位易与其他部位发生摩擦，因此，做好伤口的保护至关重要。入院时即把患儿置于清洁的暖箱内，患儿取仰卧位，双下肢分开，避免相互摩擦。将一次性橡胶手套适量充气后扎紧，垫于患儿右小腿下。充气的橡胶手套，可适应下肢的形状，并且柔软、有一定的活动度，可减少摩擦，同时可抬高患肢，有利于增加静脉回流和减轻肿胀，从而减轻伤口疼痛，加快伤口愈合。

2.3 预防感染

皮肤是人体的天然屏障，新生儿皮肤娇嫩，免疫力低下，皮肤缺损后其创面是细菌生长繁殖的良好环境，极易造成创面感染，甚至全身感染[7]，因此要加强消毒隔离，预防感染的发生。本例新生儿系早产儿、低出生体重儿，免疫功能低下，故早期遵医嘱预防性使用抗生素。对该患儿采取保护性隔离措施，将患儿置于清洁的暖箱内，每日用消毒湿巾擦拭暖箱，每日更换暖箱水槽内的灭菌注射用水，每周更换暖箱。将患儿置于湿度较高的环境中，有利于减少水分的蒸发[8]。患儿所有物品单独放置，专人专用，所用奶具、床单、被服均经高压灭菌后使用，监护仪器、微量泵、听诊器每天消毒湿巾擦拭。接触患儿前后严格按照执行手卫生，各项有创操作及换药操作严格执行无菌操作流程。

2.4 支持疗法

鼓励患儿母亲母乳喂养，尽早母乳喂养不仅可以增加营养物质的消化和吸收，还可以帮助患儿尽早建立正常的肠道菌群，提高机体的抵抗能力。同时，遵医嘱予静脉滴注丙种球蛋白，提高机体免疫能力，防治感染。

2.5 疼痛管理

各项操作尽量集中，动作轻柔，防止医源性皮肤损伤，避免过多地干扰患儿，为患儿提供一个安静、舒适的休息环境。有研究[9]显示，音乐疗法可有效起到镇静、镇痛，保持患儿生命体征平稳等作用，同时能改善患儿焦虑情绪和疼痛反应。为了减少患儿的疼痛感，在患儿觉醒的时候，给予30 min/次的音乐疗法，2次/d，给患儿提供一个轻松愉快的环境。在伤口换药时，给予蘸取适量蔗糖水的安抚奶嘴进行非营养性吸吮，以减轻换药过程中患儿的疼痛感。

3 小结

先天性皮肤缺损新生儿的护理主要是保护伤口，做好伤口的护理，预防和控制感染，全身营养支持治疗以及加强疼痛管理等。同时，新生儿皮肤娇嫩，免疫力低下，皮肤缺损后极易造成创面感染，甚至全身感染，因此做好消毒隔离十分重要。