癌症患者心理困扰相关测评工具研究进展

潘 兰 刘东英

癌症患者除了有躯体不适症状外，心理问题也十分普遍[1]。研究显示，癌症患者的心理困扰发生率可达35%～77%[2-3]。心理困扰是由多种因素引起的不愉悦情绪体验，包括心理(认知、行为、情感)、社会和精神层面。心理问题可由害怕、悲伤、脆弱等发展为抑郁、焦虑和精神危机等，这些不良体验会干扰患者癌症应对方式及抗癌治疗效果，对患者个体行为及自我认知造成损害[4-5]。心理困扰已成为癌症护理中的常规护理问题。本研究对国内外癌症患者心理困扰测评工具进行综述，旨在为我国相关领域研究人员选择及开发癌症患者心理困扰测评工具提供理论参考。

1 普适性

1.1 凯斯勒心理困扰量表

凯斯勒心理困扰量表(the Kessler psychological distress scale-10，K10)由Kessler等[6]于1992年编制，旨在评估患者过去4周中经历的焦虑和压力水平等非特异性的心理健康状况相关症状的频率，具体内容包括劳累、紧张、无助、不安、沮丧、无兴趣感、无价值感等。该量表采用Likert 5级评分，从“几乎没有”到“所有时间”分别赋值1～5分，总分10～50，得分越高表明心理困扰程度越严重，以≥22分为分界值。K10的困扰程度分为4个等级：几乎无心理困扰(10～15分)、轻度心理困扰(16～21分)、中度心理困扰(22～29分)、重度心理困扰(30～50分)。该量表Cronbach′s α系数为0.76～0.92[7-8]。K10除应用于一般人群精神疾病及初级保健筛查外, 还可以应用于特殊人群心理困扰风险程度评估，在临床研究和社区流行病学研究中可敏感测量样本非特异性心理窘迫的严重程度[6]。徐凌忠等[9]首次将K10应用于我国威海市15岁以上的居民中，进行人群心理困扰状况的调查，结果显示K10在一般人群中的心理困扰检出率为22%。周成超等[10]于2008年将K10汉化，形成K10中文版，并对某综合性大学整群随机抽取的大学生进行了心理困扰状况测评。结果显示，在信度检测方面，该量表重测Kappa指数为0.70，折半信度0.71，Cronbach′s α系数为0.80；在效度检测方面，以结构方程模型为因素结构考察方式，发现焦虑和抑郁的二阶双因子模型最为理想，模型拟合可接受；表明K10中文版具有良好的信度和效度，可在中国人群中推广使用。此后，丁晓彤等[11]首次将中文版K10应用于癌症患者群体中，探讨癌症患者主要照顾者的心理困扰，以及心理困扰与成人依恋、社会支持的关系。K10在国外癌症患者中的应用已非常广泛，而在我国的相关报道并不多，其应用效能还有待检验；此外，由于K10评估周期为1个月，周期长会导致患者心理状态改变或者需要通过回忆猜测当时的状态。因此其重测信度大多不太理想，研究显示其重测信度为0.5～0.6[12]。

1.2 简式简明心境问卷

简式简明心境问卷(the profile of mood states-short form，POMS-SF)由McNair等[13]于1992年修订而成。该量表包括紧张-焦虑、抑郁-沮丧、愤怒-敌意、疲乏-迟钝、迷惑-混乱及精力-活力6个维度，30个条目，患者通过30个形容词自评过去1周的心理状态，采用Likert 5 级计分，从“完全不是”到“非常”分别赋值0～4 分，前5个维度为负性维度，得分越高表示患者心境越差、困扰越严重，第6维度为正性维度，得分越高表示患者心境越好、困扰越不严重。总问卷及其各维度的Cronbach′s α系数为0.78～0.93[14-16]。该问卷因其易读性、测评方式的全面性及心境变化的敏感性，被作为标准工具广泛应用于癌症患者情绪变化的评估。中文版POMS-SF由王建平等[17]翻译与汉化，并应用于289名癌症患者的心理测量中，结果显示，中文版POMS-SF项目与总分的相关性为0.36～0.81，Cronbach′s α系数为0.59～0.93。魏曾曾等[18]的研究探讨了POMS-SF适宜临界值的问题，以心理困扰管理量表作为测评校标。结果显示，当临界值为27.5时，问卷灵敏度、特异度分别为0.68、0.83，受试者ROC曲线下面积为0.79，表明POMS-SF可有效界定“问题人群”。POMS-SF自评时间只需要1～3 min，便于临床操作及管理。此外，该问卷已出版使用指导手册，保证了测评过程的规范性。但其在使用过程中也存在一些局限性，如问卷操作手册未明确说明如何区分分值的高低状态，不利于敏感筛查及提供针对性临床干预；有关POMS-SF临界值界定的研究目前也较为缺乏，不利于提高问卷筛检效能、增强量表测评敏感度。

1.3 医院焦虑抑郁量表

医院焦虑抑郁量表(the hospital anxiety and depression scale，HADS)由Zigmond等于1983年编制，主要应用于综合医院非精神病患者的焦虑和抑郁筛查[19]。该自评量表包括14个条目，分属 2 个维度，其中7个条目评定焦虑(HADS-A)，7 个条目评定抑郁(HADS-D)；均采用Likert 4级(0～3)计分，量表总分为 0～42分。源总量表的最佳临界值为15分，HADS-A及HADS-D 的最佳临界值均为7分；在程度分级上，HADS-A及HADS-D得分为 0～7分属无症状，8～10 分属症状可疑，11～21 分属症状存在。研究显示，HADS总量表的Cronbach′s α值为0.82～0.92，具有较好因子结构和筛查效能[20-22]。

HADS已在多种语言、国家、环境中得到验证，广泛应用于慢性病患者、手术患者及癌症患者等，且常被作为筛查患者焦虑、抑郁情绪的“金标准”[23-24]。中文版HADS最初由叶维菲等[25]于1995年翻译与汉化，并在上海市某医院心脏科和内分泌科的123例住院患者中进行了验证，结果显示HADS-A及HADS-D 的截断值为9分时，筛查焦虑、抑郁的敏感性及特异性分别为1.00、0.90及1.00、1.00。孙振晓等[26]应用 HADS对615 例心血管疾病患者进行信效度检测，HADS总量表、HADS-A及HADS-D的Cronbach′s α系数分别为0.88、0.81、0.81，重测信度组内相关系数分别为0.95、0.92、0.93。赵巧玉等[27]将HADS应用于癌症患者，探讨了舒适护理对乳腺癌化疗患者生活质量的影响，结果显示舒适护理能减轻乳腺癌化疗患者的焦虑、抑郁情绪。HADS量表条目简单，便于理解，使用范围广泛；该量表不包含测定躯体症状相关的条目，避免了躯体与情绪症状的交叉影响，能在情绪障碍与躯体不适共存时较好识别焦虑、抑郁。但单纯的焦虑、抑郁情绪并不能完全涵盖患者的心理困扰状态，使其在心理社会需求全面测评方面存在一定局限性；此外，虽然HADS在国内已被广泛运用，但目前国内还未建立常模，仍需进一步研究。

2 特异性

2.1 心理困扰管理量表

心理困扰管理量表(distress management，DM)是用于快速识别癌症患者心理困扰程度，同时进一步了解具体心理问题及需求、筛选并转介精神障碍患者的一组筛查工具，该管理量表包括心理困扰温度计(distress thermometer，DT)和问题列表(problem list，PL)2个部分。DT是由Roth等[28]首次制定的1个标有0～10刻度(0代表没有困扰，1～4代表轻度困扰，5～9分代表中度困扰，10分代表重度困扰)的视觉模拟直尺式单一条目量表，通过指导患者在最符合自己近1周所经历的平均困扰水平的数字上做出标记来确定患者的心理困扰程度。PL是旨在确定引起患者心理困扰相关因素的问题清单，最新版本(version 2，2018)[29]包括40个条目，其中前39个条目分属5个维度(躯体、情绪、家庭、实际、精神/宗教信仰)，第40个条目“其他问题”为开放式询问，用来了解量表中未涉及到的其他因素。该量表采用“是/否”评价，分别记为“1”或“0”分，以每个分维度的总分除以该维度的条目数后得出各维度条平均分，得分越高，表明患者在该维度困扰程度越大。不同研究中，DT、PL可单独使用或联合使用，两者联合使用时存在显著相关性，且筛查出的问题数量与困扰程度呈正相关[30-31]。中文版DM由北京肿瘤医院多位精神科和心理学专家进行翻译并根据我国癌症患者和肿瘤临床的实际情况进行了相应校对，问题列表也分为 5个维度，分别为躯体(22项)、情绪(6项)、家庭(4项)、实际(6项)、精神/宗教信仰(1项)及“其他问题”，共40个条目；对4 815例新入院癌症患者进行心理困扰筛查，发现我国癌症患者显著心理困扰的总体检出率为24%，由问题列表中情绪问题引起的心理困扰比例占总样本量的13.5%[32]。DM已成为使用最广泛的癌症患者心理困扰筛查工具。可视化的DT可在1～2min内快速完成，应答率较高；附加的PL能帮助医护人员进一步了解患者心理困扰的原因，便于有的放矢进行干预；数字及简单二级评分(是/否)的评分方式，易被不同教育水平者理解。但在DT的临界值及程度分级、PL的涉及内容及二级与五级评分等方面，其应用仍存在一定争议[33-35]，还待进一步深入研究。

2.2 癌症心理社会筛查量表

癌症心理社会筛查量表(psychosocial screen for cancer，PSSCAN)由加拿大心理学家Linden等[36]于2005年研制，主要用于识别癌症患者的社会支持、心理社会需求以及抑郁和焦虑症状。该量表包含21个条目，分属3个维度，分别为社会支持、与健康相关生活质量、焦虑抑郁。社会支持维度包括感知社会支持(5个条目，“是”“否”分别赋值“0”“1”，重测信度为0.87)及期望社会支持(1个条目，采用Likert 10级计分，从“完全不”到“非常”分别赋值1～9 分，重测信度为0.59)，维度总得分越高表明社会支持越好；与健康相关生活质量维度包含5个条目，采用Likert 5级计分，从“完全不”到“非常”分别赋值0～4 分，维度总得分为0～20，维度总得分越高表明生活质量越好，Cronbach′s α系数为0.89，重测信度为0.59；焦虑抑郁维度包括5个测量焦虑条目及5个测量抑郁条目，均采用Likert 5级计分，从“完全不”到“非常”分别赋值1～5 分，维度总得分10～50分，得分越高表明焦虑抑郁程度越严重，Cronbach′s α系数及重测信度分别为0.83、0.79及0.67、0.61。源量表总Cronbach′s α系数为0.83，重测信度为0.64，表现出较满意的心理测量特性。Linden等[37]研究中，探讨了PSSCAN量表的截断值及诊断意义，以医院焦虑抑郁量表为检验效标，得出焦虑及抑郁部分临床最佳临界值均为11分，灵敏性和特异性分别为0.92、0.98及1.00、0.86，ROC曲线下面积分别为0.99、0.91，表现出非常好的敏感性及特异性。Leung等[38]应用PSSCAN量表评估了4 281例新诊断为非小细胞肺癌患者的焦虑抑郁发生率及相关因素，结果显示该类患者亚临床焦虑、抑郁症状的发生率分别为27%、21%，且患者焦虑、抑郁情绪与性别、年龄、工作状态、社会支持因素有关。Carlson等[39]比较了大型三级癌症中心门诊的1 709例癌症患者在应用计算机分级与个性化分级心理困扰筛查中的获益区别，结果显示应用PSSCAN进行困扰筛查并报告症状负担是一种可行的干预措施。虽然PSSCAN量表是为癌症患者特别设计的多维度心理社会状态评估工具，但其同样适用于各种类型的慢性病患者。此外，该量表中包含了1项关于自杀想法的条目，可用于评估患者的极度困扰状态，及时筛查出具有自杀倾向的患者。目前该量表还没有汉化版本，同时与健康相关生活质量维度的重测信度(0.59)相对较低，限制了在国内的应用。

2.3 癌症患者困扰问卷修订版

癌症患者困扰问卷修订版(questionnaire on stress in cancer patients-revised，QSC-R23)由德国心理学家Herschbach等[40]研制，最终修订版问卷包括23项癌症特异性应激情景的条目，分属5个维度，分别为恐惧(条目1、3、5、8)、心身抱怨(条目2、7、11、12、13、17、18)、日常活动(条目4、6、9、10、16)、信息缺失(条目14、15、19)、社交压力(条目20、21、22、23)。这些条目根据相关性及困扰程度来评估，即针对每个条目，先确定是否会给患者带来压力，当患者回答为“否”，记为 0 分；当患者回答为“是”，进一步采用Likert 6级评分，从“不适用”至“完全适用”分别赋值0～5分，总分为0～115分，分值越高表示患者心理社会压力越大。QSC-R23问卷的Cronbach′s α系数为0.89，对筛查焦虑、抑郁的灵敏性和特异性分别为0.90、0.71及0.88、0.72[43]。2004年，Herschbach等[40]使用QSC-R23评估了1 721例住院及门诊癌症患者的心理困扰，结果显示，23.4%的上消化道癌症患者及40.9%的乳腺癌患者存在高度心理困扰，其中最突出的单一困扰因素是对疾病进展的恐惧，年龄，性别、转移程度、病程、治疗环境和诊断对总困扰评分有显著影响。Sehlen等[41]的研究探讨了多种心理社会因素对938例恶性癌症患者长期生存的预后价值，结果显示，与健康相关的生活质量是癌症患者生存的唯一社会心理预测因子，患者心理压力因素为非预测因子。Härtl等[42]研究了203例原发性乳腺癌患者生活质量、身体意象的变化及术后2年生活质量的预测因素，结果显示心理困扰是长期生活质量最有效的预测因素，因此应在心理状态筛查时明确易受影响的患者，及时提供专业的心理治疗，有利于提高患者的长期生存质量。该量表在测量癌症患者心理社会压力源信息时，能够获得比较全面的信息，同时能够有效识别高危心理应激源，为后续开展个性化的心理干预提供了理论依据。该问卷目前还没有汉化版本，限制了在国内的应用。

3 局限性

3.1 心理困扰概念界定存在差异

个别测评工具仅以焦虑、抑郁情绪替代患者的心理困扰状态，如HADS。同时，较多测评工具在开发时仅考虑心理因素而未囊括社会或精神层面，如K10及POMS-SF。从心理困扰定义而言，其关注患者心理、社会和精神3个层面，单纯依赖单一或个别心理维度的测评会使心理困扰评估范围片面、局限，降低检出率。因此，对于量表开发者而言，测评工具内容要兼具实用性和全面性。

3.2 开发/修订量表应用不足

本综述所涉及的测评工具均为国外开发，国内应用较广泛的大多为普适性测量工具，PSSCAN及QSC-R23目前还未有中文版本。此外，K10及POMS-SF在国内还未进行广泛大样本研究和验证；HADS及DM虽然应用广泛，但至今还未建立常模。因此，研究人员应加强相关临床实证研究、积极建立常模，提高测评工具的准确性及适用性，为后续干预研究提供依据；同时适合我国文化属性的本土化癌症患者特异性心理困扰评估工具的开发也迫在眉睫。

3.3 量表性能评价不规范

在临床应用研究中，国内相关学者在选择测评工具时欠准确，未完整描述测量工具预实验及正式实验的信效度结果。此外，由于检验校标工具的多样性和不确定性，量表/问卷关联效度结果不统一。因此，在今后的研究中，应综合考虑各评估工具的特点，如研究目的与量表内容的一致性、量表信效度、测量时间、简易性及适用性等，选择针对性强、易于操作且行之有效的筛查工具，并严格按照研究设计进行研究。