超声引导下行上臂浅静脉留置针穿刺技术在置管困难肿瘤患者中的应用

杨徐静，孙彩霞，陈丽莉，谢青青

温州医科大学附属第一医院，浙江温州 325000

CT增强扫描是肿瘤患者诊断和治疗中不可缺少的手段［1］，其中使用的造影剂均为高渗液，研究表明，如果造影剂流速＞3ml／s或者渗透压＞500mOsm／kg H2O，发生造影剂外渗的风险更高［2］。一旦造影剂外渗易导致穿刺局部红肿、疼痛，严重者可出现皮肤溃疡甚至坏死［3-4］。肿瘤患者由于年龄、基础疾病、长期放化疗、手术等原因造成外周血管不同程度的破坏，使外周静脉不易留置较大型号的留置针，穿刺时常导致静脉穿破或部分留置，推注造影剂时，易发生血管破裂，增加药液外渗或发生静脉炎的机会［5-7］。超声引导下行上臂浅静脉留置针穿刺，能清晰观察患者静脉走向，可测得血管管腔内径及血管距体表的距离，便于选择合适的留置针型号。同时超声下可以直观地显示血管解剖结构，具有实时引导、全程可见、缩短穿刺时间、减少并发症等优势［8］。2018年7月至2019年7月温州医科大学附属第一医院放化疗科对78例外周静脉置管困难的肿瘤患者于CT增强扫描检查前在超声引导下行上臂浅静脉留置针穿刺技术，效果较好，现报告如下。

1 对象与方法

1．1 对象

本组患者78例，其中男48例、女30例；年龄17～80岁，平均（65．22±9．24）岁；肺癌26例，鼻咽癌12例，胃癌10例，喉癌9例，直肠癌9例，乳腺癌6例，肾癌3例，宫颈癌3例。

1．2 穿刺方法

1．2．1 穿刺前评估

所有患者在实施穿刺前均由静脉治疗小组专家会诊，综合评估外周静脉的破坏情况，包括血管触及疼痛、颜色变化（红斑或发白）、皮肤温度变化（热或冷）、水肿、硬化、穿刺部位渗出液体或脓液及其他类型功能障碍（冲管时有阻力或无回血）［9］，认定外周静脉穿刺置管困难，或经外周穿刺置管失败后。

1．2．2 穿刺操作

操作人员携用物至患者床旁，核对身份无误后，戴好口罩、手套。评估患者血管及周围皮肤情况，测量患者臂围并记录，保持穿刺手臂的平直外展前旋状态，以充分暴露贵要静脉，嘱患者握紧拳头，先用超声探头选定穿刺点，并用记号笔做好标志，在穿刺点上方5cm扎压脉带，以穿刺点为中心消毒局部皮肤，穿刺者套好一次性B超探头保护套，左手持B超探头置于已确定的穿刺点上，使血管影像位于超声探头中心点并与超声探头垂直，右手持20GA直型静脉留置针在距离超声探头中心点0．4～0．5cm的位置，以70～90°的角度对准超声探头中点下方的血管迅速穿刺，见回血后降低留置针角度至15～30°，沿着血管的方向再进针0．2cm，左手放开探头，将留置针套管推送入血管内，右手撤出针芯，然后将4／5针头送入血管，松解压脉带和患者拳头，用透明敷料固定好后行0．9%氯化钠注射液10ml脉冲式推注实验［10］。

1．3 效果评价

由同一组护理人员在患者检查后对穿刺成功率、检查成功率以及外渗率等不良反应发生率进行判断、统计。

1．4 统计学方法

使用Excel软件进行数据处理，对患者穿刺成功率、检查成功率以及外渗率等不良反应发生率进行描述性统计。

2 结果

78例在超声引导下行上臂浅静脉留置针穿刺技术的肿瘤患者，穿刺静脉为右贵要静脉56例（71．8%），左贵要静脉22例（28．2%）。穿刺成功率为100%（78／78）。1例患者因为右贵要静脉有PICC穿刺史，静脉破坏明显，首次穿刺失败，左贵要静脉穿刺成功；另1例患者左贵要静脉内径小，首次穿刺没有回血，第2次穿刺成功，其他患者均一次性穿刺成功，首次穿刺成功率为97．4%（76／78）。所有患者均一次性完成CT增强扫描检查，检查成功率为100%（78／78）。1例患者在检查后主诉穿刺部位局部肿痛，经静疗小组专家会诊确定为造影剂外渗，外渗率为1．3%（1／78）；未发生静脉炎。

3 讨论

3．1 静脉输液工具的选择

目前肿瘤患者常选用的静脉输液工具有PICC、输液港和外周静脉留置针，每种静脉输液工具有其适用范围及局限性。普通三腔瓣膜PICC不耐受高压，在CT增强扫描注射造影剂时禁止使用；临床上经影像学检查怀疑上腔静脉完全或部分压迫的患者是PICC置管的绝对或相对禁忌证［11］，致使部分患肺癌、食管癌的患者失去放置耐高压PICC的机会，且耐高压PICC的留置增加了静脉炎、静脉血栓等并发症发生率，也增加了维护的费用和经历。输液港费用较高，目前还未普及。对于口服化疗药物的患者，CT增强扫描只是复查的工具，进行检查的次数有限，不需要长期留置静脉输液工具。外周静脉留置针则可以在一次性使用后拔除，减少患者长期携带导管的痛苦，提高患者的生活质量和满意度。

3．2 穿刺血管的选择

CT增强扫描穿刺血管要求直、粗、弹性好，同时避开关节和静脉窦。陈乐［12］曾报导在颈外静脉留置静脉导管，取得满意效果，但对有些病种存在一定局限性。本研究中有12例鼻咽癌患者、9例喉癌患者，均行颈部放射治疗，局部存在不同程度的放射性皮炎，无法行颈外静脉留置；再者，为确保留置针通畅，防止静脉导管扭曲、压迫，留置颈外静脉导管的患者，注射时需要摆好头颈体位，头、颈尽量往对侧外展，给患者带来不适感。贵要静脉位于上臂，血管外径为0．22～1．00cm，相对较为粗直，静脉瓣少，且避开腕关节和肘关节，固定方便，受活动影响小。由于贵要静脉体表解剖结构不明显，临床上只有对上肢静脉解剖结构掌握熟练，操作技能娴熟的有经验穿刺者方会尝试盲探穿刺；肿瘤患者长期进行化疗、放疗和静脉营养支持治疗，手背、前臂的外周静脉破坏严重，放置较大型号的留置针比较困难，穿刺时也容易引起血管破裂导致造影剂外渗。因此本研究对置管困难的肿瘤患者选择在超声引导下进行贵要静脉穿刺，是置管困难肿瘤患者的理想选择。

3．3 贵要静脉的深度评估

贵要静脉的穿刺受深度影响，针对皮下脂肪较厚的患者，在穿刺前先使用B超充分评估患者贵要静脉走向、直径，测量其深度。目前静脉留置针最长型号为20GA，规格为1．3mm×30mm，如果患者贵要静脉的深度大于25mm，则不建议使用该技术。本研究中1例患者上臂脂肪组织较厚，贵要静脉距体表的距离约为25mm，穿刺后行0．9%氯化钠注射液推注实验成功，但接受高压注射增强剂时发生少许造影剂外渗现象，测量渗漏面积约为1cm×3cm，经使用50%硫酸镁湿敷48h后缓解。

3．4 穿刺技术细节

操作前做好患者宣教，解释穿刺时会有疼痛感，应避免手臂震动和躲避，穿刺过程中尽量分散患者注意力，避免患者过分紧张引起迷走神经兴奋，禁止在血管内及周边反复抽送导致血管痉挛［13］，使血管内径迅速缩小，加大穿刺难度，降低穿刺成功率。操作人员穿刺时穿刺角度＞70°，减少留置针在皮下行走的距离，确保留置针在血管内的长度。穿刺进针时边穿刺边观察针尖在超声显示屏的位置，看不清针尖是否在血管内时，不能盲目送管，从穿刺血管近心端向远心端再次探查目标血管，分辨出针尖在血管的内外位置，如在血管外，应重新超声定位后再穿刺［14］。在穿刺过程中切忌反复穿刺或穿刺失败拔出导针后再次送入，以减少对血管内膜的损伤，降低并发症。本组患者均未发生相关并发症。