经皮冠状动脉介入治疗术后瘤样扩张再置入覆膜支架2 例

刘韵情 荆全民 王斌 陶杰 赵巍 孙俊娜

冠状动脉瘤（coronary artery aneurysm，CAA）是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）术后的少见并发症。本报道解放军北部战区总医院近期2例支架置入术后支架段血管瘤样扩张患者，均置入聚四氟乙烯覆膜支架成功封堵瘤体，并对患者随访观察其疗效。

1 临床资料

病例1 患者 男，69岁。因“反复胸痛10余年，再发半年”入住解放军北部战区总医院。既往高血压病史40余年，否认糖尿病、高脂血症病史。2007年3月27日因心绞痛于外院行冠状动脉造影示：左前降支近段90%狭窄，钝缘支开口处80%狭窄，右冠状动脉中段20%狭窄。PCI术中于左前降支近段预扩张后置入Cypher 3.0 mm×23 mm支架1枚。2010年6月17日外院复查冠状动脉造影示：左前降支近段支架内通畅无再狭窄，支架内可见瘤样扩张（图1 A）。2017年12月20日因心绞痛就诊于解放军北部战区总医院行冠状动脉造影示：左前降支根部30%～40%狭窄，近段原支架内90%再狭窄，支架段严重瘤样扩张（图1 B），中远段50%狭窄。冠状动脉血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）可见7.41 mm×24.3 mm梭形动脉瘤，瘤体最大面积35.59 mm2（图1 C）。PCI术中于左前降支置入Graftmaster 2.8 mm×26 mm覆膜支架1枚（图1 D）。IVUS显示支架贴壁良好，动脉瘤开口完全封闭（图1 E）。术后患者胸痛症状明显缓解，术后4个月复查冠状动脉CT示：左前降支支架内通畅，支架远端轻度狭窄（图1 F）。术后1年复查冠状动脉造影示：左前降支近段无支架段80%再狭窄累及左前降支开口，中段原覆膜支架血流通畅，无再狭窄（图1 G）。光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）示：左前降支近段最小管腔面积1.3 mm2，覆膜支架近段内膜覆盖，贴壁良好，中段内皮化不完全长度约2 mm（图1 H～J）。于左前降支开口近段直接置入Firehawk 3.0 mm×18 mm支架1枚（图1 K）。

病例2 患者 男，52岁。因“阵发性胸痛8年，再发1个月”入住解放军北部战区总医院。既往无高血压病、糖尿病、高脂血症病史。8年前患者因“急性前壁心肌梗死”于外院急诊行左前降支置入支架1枚（具体型号不详）。1个月前患者再发胸痛，于2018年5月10日就诊于解放军北部战区总医院。行冠状动脉造影示：左主干正常，左前降支近段90%狭窄，原支架近端瘤样扩张（图2 A）；左回旋支正常，右冠状动脉近段80%狭窄。IVUS可见左前降支近段7.04 mm×12.42 mm梭形动脉瘤，瘤体面积37.34 mm2（图2 B）。PCI术中于右冠状动脉近段直接置入Promus Premier 4.0 mm×28 mm支架1枚。2018年6月21日冠状动脉造影示：右冠状动脉原支架无再狭窄，于左前降支近段预扩后置入Graftmaster 3.5 mm×26 mm覆膜支架1枚（图2 C～D）。术后患者一般状态好，无胸痛再发。术后5个月复查冠状动脉CT示：左前降支支架内通畅，无再狭窄（图2 E）。

2 讨论

CAA又称CAA样扩张 （ coronary artery ectasia，CAE） ，指冠状动脉局部或弥漫性扩张，直径超过相邻血管直径的1.5～2倍。根据不同的诊断标准，发病率为0.3%～4.9%［1-2］。CAA以右冠状动脉发生率最高，其次为左前降支和左回旋支，左主干发生率最低［3］。CAA常表现为病灶横径大于纵径的囊状或纵径大于横径的梭形动脉瘤，部分动脉粥样硬化或川崎病患者可因多个CAA而表现为“串珠样”改变。青少年及儿童主要的发病原因主要为川崎病，成人发病的主要原因为冠状动脉粥样硬化，其他病因还包括动脉炎性疾病、结缔组织病、梅毒、真菌感染、创伤、先天性冠状动脉发育异常等。近年来，随着冠状动脉球囊扩张术、支架置入术、旋磨术、激光消蚀术等技术的广泛应用，由于PCI损伤血管壁导致的动脉瘤也在增加，研究显示介入相关的CAA发病率约为1.25%［4］。CAA临床表现多样无特异性，可表现为无症状、心绞痛、心肌梗死、猝死等。由于CAA的血管内皮功能紊乱、血流异常，容易引起血栓和血管痉挛。冠状动脉造影是CAA最主要的诊断方法之一，可明确CAA大小、内径、部位、扩张程度、远端血管情况及是否合并腔内血栓等。目前治疗的方法包括一般药物治疗、抗凝及抗栓治疗、置入覆膜支架或双层支架、弹簧圈封堵、冠状动脉旁路移植术等，但治疗效果仍有待进一步观察［5～6］。由于CAA发病率低，目前尚没有较大规模的临床研究证实上述治疗 （包括药物） 的确切疗效。因CAA体内血流异常，故需用抗血小板及抗凝药物预防血栓形成。瘤样扩张明显的患者，置入覆膜支架可降低瘤体内血栓事件的发生率，恢复前向血流，使瘤体减小甚至消失［7］。对囊状CAA或CAA并发冠状动脉瘘时，也可采取弹簧圈封堵治疗。对于瘤体直径大于10 mm、处于开口及分支部位、血管迂曲钙化、瘤体有破裂风险或者对心脏产生压迫症状的动脉瘤，可行冠状动脉旁路移植术，必要时结扎动脉瘤血管的远端。

图 1 病例1患者覆膜支架术前及术后影像资料 A.2010年外院造影见左前降支近段支架内瘤样扩张；B～C.2017年行冠状动脉造影及血管内超声见左前降支梭形动脉瘤；D.覆膜支架置入术后；E.术后复查血管内超声见覆膜支架贴壁良好；F.术后4个月复查冠状动脉CT见左前降支管腔通畅；G.术后1年复查造影见左前降支近段无支架段再狭窄累及覆膜支架；H.光学相干断层成像见瘤体完全封堵；I.左前降支近段最小管腔面积 1.3 mm2；J.左前降支近段无支架段再狭窄，最小管腔面积 2.27 mm2；K.左前降支近段再次支架置入术后

图 2 病例2患者覆膜支架术前及术后影像资料 A～B.2018年5月10日冠状动脉造影及血管内超声见左前降支原支架近端瘤样扩张；C～D.左前降支覆膜支架置入术后；E.术后5个月复查冠状动脉CT未见支架内再狭窄

对于置入覆膜支架治疗CAA的疗效及安全性，目前缺乏大样本的临床对照研究和循证医学证据。覆膜支架结构特殊，内外分别有一层不锈钢支架，中间为一层聚四氟乙烯薄膜的结构，内皮细胞不宜覆盖支架表面，易发生支架内血栓形成及支架内再狭窄，且血管壁对支架多聚物的超敏反应仍存在，CAA仍可能复发。Gercken等［8］对70例置入覆膜支架治疗（包括冠状动脉穿孔、CAA、桥血管病变等）的患者随访，发现有31.6%患者发生支架内再狭窄。但值得注意的是，该研究中6例以CAA支架内覆膜支架治疗的患者未再发生狭窄。储光等［9］报道因冠状动脉穿孔及CAA置入覆膜支架的12例患者（其中2例为CAA）于术后6～12个月复查冠状动脉造影，1例（冠状动脉穿孔患者）支架内再狭窄，6例支架处20%～40%内膜增生（5例冠状动脉穿孔，1例CAA）。本中心研究显示，因PCI术中发生冠状动脉穿孔手术中置入覆膜支架的10例患者，术中均成功封堵破口，5例术后进行影像学检查，靶血管再狭窄率20%（1/5）［10］，均与裸金属支架内再狭窄率相当。

本报道2例患者，均为置入支架术后多年发现介入相关性瘤样扩张，且2例患者PCI术后3年、8年均无支架内再狭窄，虽置入覆膜支架术后再狭窄率相对较高，但考虑此2例对支架耐受性较好的病例，覆膜支架或许有较好的疗效。本报道2例患者均在置入支架4～5个月后复查CTA未发现再狭窄，无心绞痛再发作。但其中1例术后1年复查时发现，左前降支覆膜支架近段节段内的再狭窄，可能由于操作时粥样斑块的破裂、移位所致。OCT显示26 mm长的覆膜支架大部分均内皮化，仅仅在中段约2 mm内皮化不完全，内皮化非常理想，故未调整抗血小板治疗方案。此结果与欧洲一项注册登记研究结果一致。该研究显示，延长覆膜支架双联抗血小板治疗时间未见明显获益［11］。但本报道2例患者支架再狭窄段予药物洗脱支架再覆盖，原部分支架深入血管组织，是否会新发瘤样扩张，需进一步跟踪观察。

本报道2例患者，置入覆膜支架治疗CAA能达到较好的效果，长期疗效仍需进一步随访。推测对无CAA患者选择置入覆膜支架治疗也可取得较好的临床预后。