高龄急性ST段抬高型心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入治疗患者的预后分析

曹兴阳 朱亚男 张波

近年来，我国急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的病死率呈上升趋势，高龄人群（≥75岁）更显著：在城市高龄男性和女性的病死率分别为84.68/10万和66.36/10万；在农村则分别为225.92/10万和177.62/10万［1］。对于高龄急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者，首选治疗策略为直接经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI），可降低死亡率、缩短住院时间［2-3］。与未行PCI的老年急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者相比，行PCI的患者术后1年和3年的生存率均有所提高［4］。尽管高龄急性STEMI患者行PCI的比例逐渐增加，但现阶段对该人群行PCI仍存在挑战［3，5-8］。目前研究行PPCI的高龄急性STEMI患者临床预后的随机对照试验较少，且各研究的年龄截点不一，使临床医师对高龄急性STEMI患者行PPCI的预后仍有诸多疑问。本研究旨在观察行PPCI的高龄（≥75岁）急性STEMI患者的病史特点，探寻影响预后的相关因素，为改善此类患者的临床预后提供资料。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心、回顾性临床观察研究，通过大连医科大学附属第一医院冠心病介入治疗随访数据库及查阅病历，连续收集2010年1月至2015年12月因急性STEMI就诊并行PPCI的患者，共检索1728例，符合入选标准但不符合排除标准的患者304例，除外无法获得重点信息患者12例，最终纳入患者292例。入选标准：符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［9］诊断标准的高龄（≥75岁）患者，且接受PPCI，术前均签署知情同意书。排除标准：（1）入院时年龄小于75岁；（2）非ST段抬高型心肌梗死；（3）急性STEMI患者选择保守治疗，或择期行PCI。

1.2 资料收集

所有基线资料的收集均采用统一调查表，由专人负责填写，将纸质数据及时录入数据库保存，同时保留纸质数据。研究人员记录患者的性别、年龄、吸烟史，既往病史（高血压病、糖尿病、心肌梗死、心力衰竭、卒中、冠状动脉血运重建治疗史），症状-入门时间，入院生命体征（血压、心率），Killip心功能分级，住院期间实验室检查资料，冠状动脉造影情况（手术入径、是否为单支冠状动脉病变），住院时间及住院期间药物治疗情况。

1.3 研究终点

一级终点：PCI术后1年内的全因死亡。二级终点：PCI术后1年内的主要不良心血管事件（main adverse cardiac events，MACE），包括死亡、再次血运重建、新发卒中及因心力衰竭再次住院治疗。安全终点：术后1年内开通闭塞冠状动脉策略的全球性研究（global use of strategies to open occluded coronary arteries，GUSTO）出血事件，包括轻微出血、中度出血及重度出血。

1.4 相关定义

症状-入门时间定义为心肌梗死相关症状开始发作至到达本院的时间。PPCI成功定义为术后冠状动脉造影提示梗死相关血管心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级≥Ⅱ级。急性STEMI诊断标准参见《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［9］。再次血运重建定义为在随访时间内因支架内再狭窄、支架内血栓形成、再发心肌梗死或心绞痛等再次行血运重建治疗。GUSTO出血事件分级：（1）重度出血为严重或威胁生命的出血，包括颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血；（2）中度出血为需要输血，但不导致血流动力学受损的出血；（3）轻微出血为不符合重度和中度出血标准的出血。

1.5 统计学分析

所有数据采用SPSS 21.0统计软件包进行统计分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，不服从正态分布的计量资料以中位数（最小值，最大值）表示。计数资料以率和构成比表示。采用Kaplan-Meier方法分析作图描记出终点事件生存曲线。对终点事件采用Cox单因素回归分析，计算出风险比（hazard ratio，HR）和95%置信区间（confidence interval，CI）。对终点事件采用Cox多因素回归分析，采用向后逐步回归法，以P＜0.1为进入变量标准，计算出HR和95%CI。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基线资料情况

共计292例患者入选本研究，其中女性119例（40.8%），平均年龄（79.7±5.9）岁，合并高血压病174例（59.6%），合并糖尿病93例（31.8%），既往心肌梗死24例（8.2%），心力衰竭4例（1.4%），卒中史40例（13.7%），血运重建史25例（8.6%），单支冠状动脉病变90例（30.8%），其余情况见表1。

表1 292 例患者基线资料情况

2.2 1年内结局发生情况

292例患者PPCI术后1年内死亡37例（12.7%）；发生MACE 125例（42.8%），其中死亡37例（12.7%）、再次血运重建24例（8.2%）、因心力衰竭再次住院治疗62例（21.2%）、新发卒中2例（0.7%）。发生GUSTO出血事件55例（18.8%），其中轻微出血32例（11.0%），中度出血18例（6.2%），重度出血5例（1.7%）。

2.3 Cox单因素回归分析

对一级研究终点事件进行Cox单因素回归分析显示，既往高血压病、卒中史、CK-MB峰值及估算的肾小球滤过率与高龄急性STEMI患者PPCI术后1年内死亡相关（表2）。采用Kaplan-Meier分析对一级研究终点事件作出生存曲线（图1）。

对二级研究终点事件进行Cox单因素回归分析显示，症状-入门时间、CK-MB峰值、Killip心功能分级及LVEF与PPCI术后高龄急性STEMI患者1年内发生MACE相关（表3）。采用Kaplan-Meier分析对二级研究终点事件作出生存曲线（图2）。

对安全终点事件进行Cox单因素回归分析显示，Killip心功能分级及LVEF与PPCI术后高龄急性STEMI患者1年内出血相关（表4）。采用Kaplan-Meier分析对安全终点事件作出生存曲线（图3）。

表2 一级研究终点事件的Cox 单因素回归分析

图 1 直接经皮冠状动脉介入治疗术后1年内发生全因死亡的Kaplan-Meier曲线

表3 二级研究终点事件的Cox 单因素回归分析

2.4 Cox多因素回归分析

对一级研究终点事件进行Cox多因素回归分析显示，Killip心功能分级（HR 2.074，95%CI 1.377～3.125，P＜0.001）是高龄急性STEMI患者PPCI术后1年内死亡的独立危险因素，估算的肾小球滤过率（HR 0.978，95%CI 0.957～0.999，P=0.040）、ACEI/ARB（HR 0.333，95%CI 0.113～0.981，P=0.046）则是独立保护因素（表5）。

图 2 直接经皮冠状动脉介入治疗术后1年内发生二级终点事件的Kaplan-Meier曲线

表4 安全终点事件的Cox 单因素回归分析

采用向后逐步回归法对二级研究终点事件进行Cox多因素回归分析显示，Killip心功能分级（HR 1.638，95%CI 1.339～2.004，P＜0.001）是高龄急性STEMI患者PPCI术后1年内发生MACE的独立危险因素，而LVEF（HR 0.943，95%CI 0.923～0.963，P＜0.001）、β阻滞药（HR 0.610，95%CI 0.390～0.953，P=0.030）则是独立保护因素（表6）。

采用向后逐步回归法对安全终点事件进行Cox多因素回归分析显示，Killip心功能分级（HR 1.866，95%CI 1.511～2.305，P＜0.001）是高龄急性STEMI患者PPCI术1年内出血的独立危险因素，而LVEF（HR 0.991，95%CI 0.983～0.999，P=0.022）、估算的肾小球滤过率（HR 0.610，95%CI 0.390～0.953，P=0.030）则是独立保护因素（表7）。

图 3 直接经皮冠状动脉介入治疗术后1年内发生出血的Kaplan-Meier曲线

表5 对一级研究终点事件的Cox 多因素回归分析

表6 二级研究终点事件的Cox 多因素回归分析

表7 安全终点事件的Cox 多因素回归分析

3 讨论

目前，中国冠心病的患病率及介入治疗比例仍处于上升阶段，2017年大陆地区冠心病介入治疗总例数为753 142例，其中急性STEMI患者中PPCI比例为42.2%［10］。随着人类预期寿命的持续延长，70岁以上的AMI患者数量显著增加，高龄（年龄≥75岁）患者PPCI的比例也在逐渐升高［3，5］。本研究观察了292例高龄急性STEMI行PPCI的患者，发现高龄急性STEMI患者常合并多种基础疾病，冠状动脉病变情况复杂，单支病变比例较低，即使行PPCI成功，预后仍不良，这与既往研究的结论一致［4］。高龄患者冠状动脉病变常呈弥漫、多支、钙化、慢性闭塞等［3，11］。冠状动脉病变数目与左心室重塑显著相关，与单支冠状动脉病变相比，多支病变钙化斑块和混合斑块的比例增高，从而导致左心室重塑［12］。心室重塑的改变反过来又会损伤心肌的收缩和舒张功能，甚至损伤心脏传导功能，影响预后［12］。

在高龄人群中，75～84岁的AMI患者在患病1个月至1年内死亡率达15%，超过85岁的患者可高达25%，即使PCI成功，死亡率仍很高［13］。高龄是75岁以上急性STEMI患者PPCI术后发生死亡的独立危险因素。高龄患者PCI术后1年和2年的累积全因死亡率分别为13.8%和24.6%［11，13］。冠状动脉病变严重程度的常用客观评价指标是SYNTAX评分，它是PCI术后死亡的独立危险因素［13］。然而对于高龄患者，SYNTAX评分仅可独立地用于评估术后1年的死亡风险，对术后2年的死亡风险则无预测作用［11］。

急性STEMI是造成心力衰竭的主要病因之一，大部分AMI尤其是前壁心肌梗死患者易并发心力衰竭，严重影响患者的生活质量及寿命。KAMIR-NIH注册研究［5］评估了AMI患者行PCI后与年龄相关的1年内MACE的发生情况，共纳入了13 104例AMI患者，按照年龄不同进行分组，研究发现年龄对行PCI的AMI患者预后有很大的影响，年龄越大，预后越差；该研究显示高龄患者有更高的心力衰竭发生率，趋向于有更高的Killip心功能分级，而Killip心功能Ⅳ级是发生MACE的独立危险因素。本研究得出了与其相似的结论，即心功能与高龄急性STEMI患者行PPCI的预后关系密切。Killip心功能分级是高龄急性STEMI患者PPCI术后1年内死亡及发生MACE的独立危险因素，Killip心功能分级升高。PPCI术后1年内死亡及发生MACE的风险均升高。LVEF则是该类人群术后1年内发生MACE的独立保护因素，LVEF越高，MACE发生率越低。

术后出血是PCI常见的并发症，同时也是PCI术后死亡的独立危险因素，术后出血与术后1年内死亡及再发心肌梗死有很强的相关性［14-16］。在高龄人群，术后出血尤其是重度出血发生率明显升高，术后1年70～79岁、80～89岁以及超过90岁患者的出血发生率分别为3.9%、5.3%和4.6%［17-19］。轻微的术后出血并不会引起严重的不良后果，但因动脉血管并发症（如出现血管穿孔、撕裂、腹膜后血肿等）引起的重度出血使血细胞比容明显减低时则极易导致死亡［17］。

本研究发现估算的肾小球滤过率是高龄急性STEMI患者PPCI术后出血及死亡的独立保护因素，估算的肾小球滤过率越高，术后出血及死亡的风险越低。这与既往研究结论一致［16，20］。对于接受PCI的高龄ACS患者，肾功能不全是导致死亡的危险因素，女性、贫血及肾功能减低者死亡率更高［15-16］。这可能是由于大部分药物及机体本身的代谢产物经肾排泄，低估算的肾小球滤过率水平将影响药物代谢，同时水钠潴留导致或加重心力衰竭［21］。本研究发现心功能与高龄急性STEMI患者PPCI术后1年内发生死亡及出血事件相关，心力衰竭加重可使死亡风险增加。肾功能不全尤其是需要透析治疗的患者发生冠状动脉钙化的风险增加。此类人群可继发甲状旁腺功能亢进，导致骨和矿物质代谢紊乱，而甲状旁腺激素水平的升高又将导致左心室肥厚，增加心血管疾病的发生率和死亡率，这些因素将与导致心血管疾病传统的危险因素一起促进冠状动脉钙化的发生。冠状动脉钙化参与了冠状动脉动脉粥样硬化斑块的形成和演变，被认为是心血管疾病发病率和死亡率的高度预测因素。且冠状动脉钙化评分与年龄呈正相关，这也是估算的肾小球滤过率降低的高龄患者预后不良的一个重要原因［22］。此外，肾功能不全者，对比剂的排泄受到影响，增加了患对比剂肾病的风险，亦使死亡率增加［23］。

治疗方面，临床医师应高度重视并积极控制可导致不良预后的危险因素。在PCI术中可适时给予主动脉内球囊反搏等保护措施来改善心功能，以降低术后1年内死亡、MACE及出血事件的发生风险［13］。PCI术中避免损伤血管及周围组织，并谨慎选用抗栓药物，以减少因术后严重出血导致的死亡；保护肾功能，以避免因估算的肾小球滤过率降低而导致术后出血及死亡事件。药物治疗方面，只要没有禁忌，β阻滞药、ACEI/ARB和他汀类药物均被推荐在急性STEMI患者发病的前24 h内应用［2］。本研究发现，ACEI/ARB、β阻滞药分别是高龄急性STEMI患者PPCI术后1年内死亡及发生MACE的独立保护因素。

本研究为回顾性研究，在PPCI术后1年内随访过程中，缺乏超声心动图、冠状动脉造影等重要辅助检查结果；且本研究的样本量偏小，观察时间短，可能导致部分结果得不出统计学差异。

心功能与高龄急性STEMI患者行PPCI的预后关系密切。Killip心功能分级是该类人群预后不良的独立危险因素，LVEF、估算的肾小球滤过率、ACEI/ARB、β阻滞药则是该类人群术后1年内发生死亡、MACE或出血事件的独立保护因素；CK-MB峰值是高龄急性STEMI患者PPCI术后1年内死亡及发生MACE的危险因素；既往高血压病、卒中是死亡的危险因素；症状-入门时间是发生MACE的危险因素，但均不是独立的危险因素。