基于《伤寒温疫条辨》理论浅谈新冠肺炎证治

陈锦云　冀亮

摘要：目前新冠肺炎疫情仍持续在全球暴发流行，确诊病例已超千万，针对新冠肺炎的治疗和预防措施仍在进一步的研究探索中。本文基于《伤寒温疫条辨》理论对新冠肺炎的病名归属、病因病机、治法等进行了简要分析。根据此次疫情的特点，认为[]此次疫病既属于温病，又属于广义伤寒，而有别于狭义伤寒;病因病机为“天地之杂气”自口鼻而入，“怫热在里，由里而达于外”、“怫郁三焦”;在治疗方面，倡导寒热为治病大纲领，强调清热逐秽在新冠肺炎治疗中的重要性。杨栗山的《伤寒温疫条辨》对伤寒与温病的区别、“温疫”的发病、病因病机、辨证论治等方面有着较为全面的认识，这对于防治此次新冠肺炎具有极其重要的意义。

关键词：新冠肺炎;《伤寒温疫条辨》;杂气;怫热内郁;逐秽

【中图分类号】R25  【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）10-011-03

【Abstract】At present，the epidemic situation of CoronaVirusDisease2019（COVID-19） is still continuing in the global outbreak，and the number of confirmed cases has exceeded 10 million. The treatment and prevention measures for COVID-19 are still in further research and exploration. This article briefly analyzes the attribution，etiology，pathogenesis and treatment of New Coronary Pneumonia based on the theory of Identification of typhoid and epidemic disease. According to the characteristics of the epidemic，it is considered that the epidemic is not only typhoid but also typhoid fever in a broad sense，and is different from typhoid fever in a narrow sense;the etiology is”the Miscellaneous Gas of heaven and earth”through the mouth and nose into the body，"The heat is in the body，spreading from the inside to the body surface“，"Stagnation in triple energizer“;In terms of treatment，we advocate cold and fever as a general guideline for the treatment of COVID-19，and emphasize the importance of clearing away heat and getting rid of it. Lishan Yang's Identification of typhoid and epidemic disease has a comprehensive understanding of the difference between typhoid fever and febrile disease，as well as the etiology，pathogenesis and syndrome differentiation of“plague"，which is of great significance for the prevention and treatment of COVID-19.

【Keywords】 New Coronary Pneumonia;Identification of typhoid and epidemic disease;the Miscellaneous Gas;Remove impurities;

自2019年12月以来，我国以湖北武汉为中心的新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎，CoronaVirusDisease2019，COVID-19）逐渐暴发开来，并在全世界范围类传播开来。在党和国家的正确方针的指引下，各级领导积极响应，周密部署，我国疫情已基本得到控制，社会生产基本恢复。但目前国际形势仍异常严峻，境外输入病例不断增加，切不可掉以轻心。《伤寒温疫条辨》是伤寒温病著作，为温病八大名著之一，由清代温病大家杨璇（号栗山）所撰。杨氏的学术思想，主要受到吴又可《温疫论》、陈尧道《伤寒辨证》的启发，上溯《黄帝内经》、《难经》、《伤寒论》等，旁及诸家，继承发展了吴又可的杂气学说，认为瘟疫与四时温病有别，瘟疫是杂气为病，致病力强，病情危重，并且传染性猛烈^[1]。《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相染易。无问大小，病状相似”。本文基于《伤寒温疫条辨》角度，对此次新冠肺炎的病名、病因、病机、辩证论治等方面进行初步探讨。

1.辨病名

1.1 诸家之见

从新冠肺炎疫情发生以来，关于新冠肺炎中医病名归属众说纷纭，目前达成的共识是新冠肺炎属于“疫”范畴，因感受“疫戾”之气而发病，但对于其具体的寒温性质仍存在广泛争议，或寒、或温、或湿、或燥等等^[2]。吴琪等^[3]认为本次“疫毒”诱发的新冠肺炎乃疫毒之邪夹寒湿侵袭人体;王振兴等^[4]认为新冠肺炎的病因是湿浊疫毒，基本病机为湿浊化疫、蕴毒传变、气机痹阻;张萌萌等^[5]将新冠肺炎的病机概括为湿、热、毒、瘀、虚;薛博瑜^[6]认为此次新冠肺炎的病机重点是湿邪蕴郁，有寒热之分;张维骏等^[7]根据相应的五运六气特点，分析此次疫病传播的基本病机为寒、热、湿胶结，蕴毒成瘀致虚;范逸品等^[8]提出新冠肺炎可分为两个阶段，2019年11—12月属于寒燥疫，2020年1月及以后属于寒湿疫;卢幼然等^[9]认为本病属于湿毒疫病，各地不同时令六淫的变化是疾病发生的诱因，核心病机为湿、毒、热、痰、瘀、虚。同时，新冠肺炎的發病显现出一定的地域特征，吴英杰等^[10]从三因制宜角度分析了全国各地中医诊疗方案的异同性，发现受时令、地域、人群体质因素影响，各地中医诊疗方案显示出明显的差异性。徐由立等^[11]梳理、归纳四川地区的中医药防疫特点，认为四川地区的新冠肺炎病因为感受湿毒疫疠之邪;范逸品等^[12]根据湖北省武汉市2019年下半年的气候特点及本次新冠肺炎的症状表现，认为新冠肺炎属于中医学“寒疫”范畴，等等。

1.2 温病与伤寒辨

就其传染性而言，《伤寒温疫条辨·证候辨》曰：“伤寒不传染于人，温病多传染于人”。从2019年12月湖北省武汉市陆续发现了多例新型冠状病毒肺炎患者起，我国其他地区及境外也相继发现了此类病例，并且出现了大规模的蔓延，其发展态势难以控制，就其传染性而言，当属温病范畴。

从其根源来看，杨氏曰：“伤寒得天地之常气，风寒外感，自气分而传入血分;温病得天地之杂气，邪毒内入，由血分而发出气分”（《伤寒温疫条辨·温病与伤寒根源辨》）。2019己亥年岁末，以武汉为首的鄂东地区从7月至12月的气候变化显著，燥湿寒温起伏，实乃非常之气。杨氏又曰：“常气受病，在表浅而易;杂气受病，在里深而难”（《伤寒温疫条辨·温病与伤寒根源辨》）。根据国家卫生健康委办公厅和国家中医药管理局办公室印发的新型冠状病毒肺炎临床诊疗方案（试行第七版）^[13]，新冠肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现;少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛或腹泻等症状;重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和/或低氧血症，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合症、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等;并且对肺、脾、心、肝、肾等多个脏器影响甚大。从其根源而辨，其病当属温病，但不乏有既感于杂气，同时又受到各地域、体质等影响而发病者，而呈现出多种症状表现。

就其发病部位而言，杨氏认为温病的发病由来为“杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽”（《伤寒温病条辨·温病与伤寒治法辨》），吴又可曰：“疫者，感天地之厉气……邪自口鼻而入”（《温疫论·原病》），叶天士曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”（《温热论》），可见温邪致病，自口鼻而入，首犯上焦肺卫。新冠肺炎虽对各个脏腑都有影响，但均以肺为首发脏腑，表现以发热、干咳等肺部症状为主，从西医的角度，也是以新型冠状病毒引起的肺部炎症表现为主，并以肺炎命名。故而新冠肺炎当属温病范畴。

1.3 伤寒经方为何能治温病

2020年2月19日，国家卫健委印发新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）推荐了清肺排毒汤作为治疗新型冠状病毒肺炎的通用方剂^[14]。通过分析其药物组成，可以发现清肺排毒汤是由汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中的多个治疗由寒邪引起的外感热病的经典方剂优化组合而成的中药方剂，其中包括麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散等。其中缘由现简要分析如下：

战国至秦汉晋唐时期，温病与伤寒未做明确区分，皆统称伤寒，即《难经》所谓广义伤寒：“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病”。至两宋金元时期，温病始脱离伤寒藩篱;明清时期的变革发展，温病学才逐步形成一套完整的诊治方法和理论体系，逐渐与伤寒（狭义伤寒）区分开来^[15]。在《伤寒论》中也有相关的描述：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”，以说明温病是广义伤寒中的一个类别。通过查阅中国瘟疫史可以发现，东汉末年短短三十年间，有明确记载的全国性大瘟疫共有十二次^[16]，张仲景在为《伤寒杂病论》作序道：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”虽曰伤寒，实则包含温病，即广义伤寒。由此可以看出，仲景之书所载方剂未尝不治温病，并且后世明清温病大家亦多采用《伤寒杂病论》所载方剂治疗温病，每获良效。故而以《伤寒杂病论》之方论治此次疫病，未有不当之处。

综上所述，此次疫病既属于温病，又属于伤寒（广义伤寒），而有别于狭义伤寒。但无论辩其病名为何，总不离四诊合参、辩证论治之大法，讲求“方证相因”，即“有是证，用是方”，据方证用药才是中医学的临证关键所在。

2.知运气

2.1 民病总以大运为主

杨氏在首篇《伤寒温疫条辨·治病须知大运辨》中提到：“天以阴阳而运六气，须知有大运，有小运，小则逐岁而更，大则六十年而易”，又曰：“民病之应乎运气，在大不在小”。追本溯源，此言最早見于明清医家费启泰的《救偏琐言·治痘须知大运论》：“天以阴阳而运六气，运有小大，小则逐岁而更，大则六十年而易”，其中“大运”、“小运”，是指三阴三阳六气，又由于三阴三阳六气是运转不休的，故称作“运”^[17]。费氏之说后经清代医家杨璿、王丙、陆懋修等的进一步发展，最终形成六气大司天理论，延用至今。引陆氏之言：“以三百六十年为一大运，六十年为一大气，……遂以知古人之用寒用温，即各随其所值之大司天以为治”（《大司天三元甲子表》）。又曰：“欲明前人治法之非偏，必先明六气司天之为病”，同样，在今时之辩证施治的过程中，亦需先明确其司天在泉之气。根据推演，可知本甲子（1984年-2043年）的司天、在泉之气（即“大运”）为风木、相火，即厥阴风木司天，少阳相火在泉^[17]。《素问·六元正纪大论》曰：“凡此厥阴司天之政……风燥火热，胜复更作，蛰虫来见，流水不冰，热病行于下，风病行于上，风燥胜复，形于中。”厥阴风木司天之年，往往木运太过，一则：木克土，木运太过之年，土运不及;二则：木火刑金，肺气郁闭而为喘咳;三则：土生金，土运不及，金运亦受牵连。因此易诱发肺的疾病，涉及肝、脾。

2.2 气运推演

2019己亥岁上为厥阴风木司天，中为少宫土运不及，下为少阳相火在泉，与此间“大运”同。己亥年终之气主气为太阳寒水，客气为少阳相火，太阳寒水之上少阳相火客临，致冬不藏反长，天不寒反暖^[18]，如《素问·六元正纪大论》曰：“终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒。其病温厉。”由于主令为少阳相火，阳气大化，故发病多为温热疫疬。2020庚子岁上为少阴君火司天，下为阳明燥金在泉。《素问·六元正纪大论》曰：“凡此少阴司天之政，气化运行先天，地气肃，天气明，寒交暑，热加燥，云驰雨府，湿化乃行，时雨乃降”。金运太过，五行生克中火克金，运气生克气克运，阳运之气克运而运气被抑成平气审平之年，运气顺逆为天刑之年。《素问气交变大论》言“岁金太过，燥气流行”。故《素问·六元正纪大论》又曰“热病生于上，清病生于下，寒热凌犯而争于中，民病咳喘，血溢血泄，鼽嚏目赤，眦疡，寒厥入胃，心痛、腰痛、腹大、嗌干、肿上。”

另外，杨氏又曰：“有于小则和，于大相违，更有于大运岁气俱违者，偶尔之变，亦当因其变而变应之”（《伤寒温疫条辨·治病须知大运辨》）。民病虽关乎运气，但亦有偶尔之变，临证治之，在参照运气的同时，亦不可忘辨证论治，随证立法处方。

3.辨病因

杂气是致病之关键。杂气致病最早是由明末清初传染病学家吴又可提出的，他认为“伤寒得天地之常气，温病得天地之杂气”，杨氏深受其影响，认为“温病非时行之气”、“温病是杂气非六气”，并以“非温非暑，非凉非寒，乃天地间另为一种疵疠旱潦之毒气，多起于兵荒之岁，乐岁亦有之”（《伤寒温疫条辨·温病非时行之气辨》）来定义杂气，还创制了升降散来治疗杂气所致热郁的温病。需要注意的是，杨氏所言温病，实为瘟疫，风温、暑温、湿瘟、秋温不在其列，他认为此四证乃时行之气所诱发，与温病根源不同，但与温病病机相同，都是“怫热自内达外”，故可以温病之法治疗此四证。再说杂气致病，史光伟^[19]认为“杂气”就是“杂合之气”，为“化疫之气”与“时运之气”相杂合，即“杂气”为“三年化疫”之气与当时岁运、主客气相杂合而成。吴又可描述其形态为“气无形可求，无象可见，况无声复无臭”，“其来无时，其着无方”（《温疫论》），杨氏亦曰“第无声无形，不睹不闻，其来也无时，其着也无方，感则一时不觉，久则蓄而能通”（《伤寒瘟疫条辨·温病是杂气非六气辨》）。杨氏认为杂气“由方土之产”“实方土之气”，其致病甚于六气。杂气致病有其特异性，吴又可认为感受一种杂气只能诱发一种疫病，所谓“有是气则有是病”、“杂气致病一气自成一病”^[20]。并且因为气有不同，所伤有异，比如此次新冠疫情，病毒源于动物，但动物没有发病，而病毒进入人体却能诱发疾病，即“人病而禽兽不病”，此皆因“其气各异”，故称之为杂气。同时，杂气所致的疫病会因地域、体质的不同而表现出不同症状甚或死亡的情况，它具备流行病学的一般特点。吴英杰等^[10]从三因制宜角度分析了此次疫情中全国各地中医诊疗方案的异同性，发现受时令、地域、人群体质因素影响，各地中医诊疗方案显示出明显的差异性。但是天地万物始终逃不过五行生克制化的规律，所谓“万物各有宜忌，宜者益而忌者损”，世间万物都有对应的克制其的事物，“以物制物”或“以气制物”，物可以制气，气也可以制物。但是杨氏亦说不知何物能制无形之杂气，故“勉用汗、吐、下、和四法以决之”。吴氏提出针对病原的特效治疗，所谓“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳”（《温疫论·注意逐邪勿拘结粪》）。在这一思想的指导下，温疫学派较为重视使用专方治疗疫病^[21]。杨氏所创升降散为治疗"表里三焦大热"的通用方剂，沿用至今。

4.立治法

4.1 寒热为治病大纲

杨氏认为无论伤寒、温病，或寒、或热、或寒热错杂者，皆以寒热为治病大纲领。并且，一切治法处方需在准确的辩证论治下进行，曰：“寒热为治病大纲领辨，尚祈临病之功，务须辨明的确……必洞悉于胸中，然后诊脉定方，断不可偏执己见，亦不可偏信一家之说”（《伤寒温疫条辨·寒热为治病大纲领辨》）。一般来说，“温病由里达表，表证即里证浮越于外也……有可用神解、清化、升降、芳香、辛凉、清热者……有可用增损大柴胡，增损三黄石膏汤内外攻伐者”（《伤寒温疫条辨·寒热为治病大纲领辨》）。《伤寒论》之麻杏石甘汤，为治疗温病由里达表之代表方剂，用于温病热邪壅肺无汗而气促者。在此次新冠肺炎中医治疗中麻杏石甘汤运用甚广，国家卫健委发布的治疗新冠肺炎通用方剂清肺排毒汤就以麻杏石甘汤作为君方，另外多省卫生主管部门公布的中医诊疗方案也多次提及。冷安明等^[22]对国家及省级卫生主管部门公布的新型冠状病毒肺炎中医诊疗方案用药规律进行数据挖掘，发现其治疗药物寒温并用，使用频率前十位药物就包含了经方麻杏石甘汤。赖逸贵等^[23]认为麻杏石甘汤化中焦之秽浊，解上焦之郁热，祛邪而不伤正，并将其作为主方，随诊加减，用于新冠肺炎的治疗，取得了较好的效果。

4.2 逐秽为第一要义

对于温疫的治疗之法，杨栗山极力推崇“逐秽为第一要义”，此言最早由喻嘉言在《尚论篇》提出，其逐穢之法，“上焦如雾，升而逐之，兼以解毒;中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒;下焦如读，决而逐之，兼以解毒”^[24]。他认为“温病得之于天地之杂气，怫热在里，由里而达于外”（《伤寒温疫条辨·发表为第一关节辨》），无论先见表证先见里证，其病机都为三焦火毒“怫郁内炽”，故其用药多以清热逐秽之辛凉苦寒为主，所创的“治温十五方”中多用苦寒之品以清热^[25]，如“升降、双解之剂，以开导其里热，里热除而表证自解”，若为“先见表证而后见里证者……病之轻者，神解散、清化汤之类。病之重者，芳香饮、加味凉膈散之类”（《伤寒温疫条辨·发表为第一关节辨》），切不可见表证而用辛温发汗之剂，否则“一发汗而内邪愈炽”，甚至“误伤人命”。在此次疫病的诊疗中，有许多医家遵循此法，取得不错的效果。如陈新宇教授谨守“温热浊毒犯肺”病机，把握“正邪分争”，以宣泄肺热、泻下通腑、分消走泄等逐邪之法辨治新型冠状病毒肺炎，有效缩短了病程，改善了患者症状^[26];陈瑞等^[27]根据武汉本年度的物候学特点，归纳一线临床医师搜集的52例确诊病例中医四诊信息和证治经验，认为必须以解疫毒（即辟秽解毒）为主要治法，可应用升麻、当归作为辟秽解毒药的基础，分消走泄、宣畅气机、化瘀通络贯穿始终，使湿毒渐与热分解，肺气宣降恢复正常，疾病演变走向正局。

《伤寒温疫条辨》是杨栗山在继承前人学术思想的基础上，进一步整理、提高，而建立的较为完整的温疫病理论体系。其提出的关于温疫的治法治则、所创的“治温十五方”对后世医家研究传染病影响深远，对于此次疫情有很高的指导价值。本文基于《伤寒温疫条辨》理论简要分析了新冠肺炎的病名归属、病因病机、治法等。其病因为“天地之杂气”自口鼻而入，病机为“怫热在里，由里而达于外”、“怫郁三焦”;在治疗方面，倡导寒热为治病大纲领，强调清热逐秽在新冠肺炎治疗中的重要性。杨栗山的《伤寒温疫条辨》对伤寒与温病的区别、“温疫”的发病、病因病机、辨证论治等方面有着较为全面的认识，这对于防治此次新冠肺炎具有极其重要的意义。

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基金项目：绵阳市新型冠状病毒感染肺炎疫情应急项目（2020YJKY008）;李孔定中医药流派工作室——川中医药办发（2019）26号.

作者简介：陈锦云（1994），女，汉族，四川资阳人，成都中医药大学在读硕士，研究方向为温病理论与感染性疾病证治规律研究.

通讯作者简介：冀亮（1981），男，汉族，山西平遥人，副主任中医师，硕士，研究方向为中医药防治呼吸系统疾病.