乳腺癌的免疫治疗策略

王晓稼

乳腺癌早已进入了分子分型指导下的个体化分类治疗时代，除了传统的手术、化疗和放疗之外，还包括内分泌治疗、分子靶向治疗以及免疫治疗等。其中，免疫治疗在多种恶性肿瘤的治疗中取得了神奇的疗效。然而，乳腺癌的免疫治疗才刚刚被开启。乳腺癌属于免疫治疗中的“冷”肿瘤，PD-1/PD-L1抑制剂采用单药治疗的前期探索性研究结果不理想，获益人群十分有限[1]。IMpassion130研究结果在2018年ESMO会议上公布，证实了免疫联合治疗方案的可喜疗效，标志着乳腺癌治疗正式跨入免疫时代，免疫联合治疗成为了乳腺癌免疫治疗探索新的方向。目前，乳腺癌免疫治疗最关键的问题是如何选择合适的人群和合理的治疗模式，让更多的患者能够从免疫治疗中获益，延长患者的生存期，提高患者的生存质量。

1 人群筛选

1.1 PD-L1 在三阴性乳腺癌(triple-negativebreastcancer，TNBC)中，PD-L1的阳性表达率约为20%，高于其他亚型乳腺癌，且其表达水平与TNBC细胞恶性程度呈正相关[2]。一项晚期乳腺癌Meta分析显示，PD-L1表达与患者腋窝淋巴结转移数目、组织学分级和是否为TNBC亚型呈明显相关性，该结果提示，PD-L1不仅与晚期乳腺癌预后有关，也是筛选免疫治疗合适人群的生物标志物[3]。一项纳入了8 583例各亚型乳腺癌患者的Meta分析发现，PD-L1 过表达与患者的总生存(OS)呈显著负相关性，其机制可能是PD-L1高表达促进了乳腺癌细胞的免疫逃逸[4]。

一项Ⅲ期随机对照临床研究(KEYNOTE-119)评估了Pembrolizumab对比单药化疗用于二线及以上的TNBC，结果显示，与化疗相比，Pembrolizumab并未显著改善患者的OS，但PD-L1CPS≥20%的亚群(占18.5%)OS明显提高，差异具有统计学意义[5]。一项来自41个国家的Ⅲ期临床试验(IMpassion130)采用Atezolizumab联合白蛋白紫杉醇一线治疗晚期三阴性乳腺癌，结果显示，与白蛋白紫杉醇单药化疗相比，Atezolizumab联合方案提高了免疫细胞表面PD-L1阳性患者的PFS和OS，其中OS从15.5个月提高到了25.0个月[6]。2020年ASCO会议报告了一线治疗转移性三阴性乳腺癌Ⅲ期临床试验(KEYNOTE-355)结果，在肿瘤表达PD-L1且合并阳性联合分数(CPS)≥10的患者中，相比单纯化疗，“Pembrolizumab+化疗”患者的PFS显著延长(9.7个月vs. 5.6个月,P=0.001 2),疾病进展风险显著降低了35%[7]。

虽然，临床可以通过免疫组化(IHC)评估肿瘤PD-L1表达水平，但是，将PD-L1表达作为免疫治疗敏感性生物标志物仍有局限性。肿瘤PD-L1表达存在异质性[8]，且受之前化疗和放疗等治疗手段的影响[9]。此外，PD-L1检测的方法和PD-L1阳性表达的临界值缺乏标准化。IMpassion130研究同时进行了PD-L1的SP142、22C3及SP263抗体检测。其中，SP142和SP263抗体检测中，将PD-L1阳性定义为免疫细胞表达(IC)≥1%，而22C3抗体的检测中，将PD-L1阳性定义为CPS≥1%。3种抗体检测的PD-L1阳性率分别为46%(SP142)、81%(22C3)和75%(SP263)。根据一致性分析结果显示，在SP142(IC 1%)与22C3(CPS 10%)和SP263(IC 4%)达到了最大一致性，但以22C3(CPS 10%)、SP263(IC 4%)与SP142(IC 1%)筛选出的人群却并不一致[10]。因此，PD-L1检测的方法和PD-L1阳性判定有待标准化。

1.2 TMB、MIS-H 肿瘤突变负荷(tumormutationburden，TMB)是指肿瘤细胞中存在的非同义体细胞突变的总数，是免疫治疗中另一种潜在疗效预测性生物标志物。然而，由于成本高、检测时间长以及获取新鲜、未固定组织较难实现等原因，其临床应用有待推进并证实[11]。TMB通常通过全外显子组测序或全基因组分析进行评估。肿瘤细胞的非同义突变有可能产生被宿主免疫系统识别的新抗原，并可导致更强的抗肿瘤免疫反应[12]。研究发现在包括乳腺癌在内的27种肿瘤中，TMB与免疫检查点抑制剂的疗效存在正相关，与其他亚型乳腺癌相比，三阴性乳腺癌有更高的突变率[13]。

一项针对包括黑色素瘤和乳腺癌等在内10种恶性肿瘤的数千例晚期癌症患者的研究发现，较高的体细胞TMB与较高的总体存活率相关[14]。在大多数癌症中，TMB越高，患者对免疫检查点抑制剂的应答反应就越好。在一项临床试验中，与PD-L1表达水平相比，TMB与应答率的相关性更加显著[15]。根据TAPUR研究结果显示，H-TMB晚期乳腺癌患者和结直肠癌患者可以从Pembrolizumab单药疗法中受益[16]。

MMR是一种DNA修复机制，MMR缺失(dMMR)可导致DNA序列失配误差[17]，并可导致微卫星不稳定性高(MSI-H)表型。MSI-H与新抗原负荷增加有关，可使肿瘤对免疫治疗更敏感。在用Pembrolizumab治疗晚期癌症的Ⅱ期研究中，伴有错配修复缺陷(dMMR)的结直肠癌(CRC)组20周时免疫相关ORR和PFS率分别为40%和78%，而错配修复正常(pMMR)组则分别为0%和11%[18]。2017年5月23日美国FDA批准Pembrolizumab用于MSI-H或dMMR阳性的成年和儿童晚期实体瘤患者，不限肿瘤部位和组织类型。此项批准是基于5项单臂、队列多中心试验，包括15种MSI-H或dMMR肿瘤类型的149例患者，全部患者总ORR为39.6%，其中包括CR 7.4%和PR 32.2%，78%以上患者在6个月后有应答反应[19]。这是FDA不限瘤种批准的第一个抗肿瘤药物。

1.3 肿瘤浸润性淋巴细胞(TILs) TILs具有多态性，主要存在于肿瘤组织微环境中，与CD4+、CD8+ T细胞、B细胞和NK细胞共存[20]。研究表明，TNBC和HER2阳性乳腺癌肿瘤微环境中存在更多的TILs，并与其预后相关[21]。与ER+/HER2-亚组相比，TNBC和HER2+乳腺癌组患者的TILs水平更高。

根据一项非小细胞肺癌(NSCLC)的Meta分析结果显示，更多的CD8+ TILs与OS的改善相关[22]。在接受Pembrolizumab治疗的晚期黑色素瘤患者中，应答者治疗前组织标本侵袭边缘和肿瘤中心的CD8+ T细胞密度均高于无应答者[23]。与基线相比，用药后肿瘤组织内CD8+ T细胞密度增加与影像评估的肿瘤缩小呈显著正相关。在一项Durvalumab联合化疗对比化疗的早期乳腺癌新辅助治疗随机Ⅱ期研究GeparNuevo中，治疗前的TILs水平能够预测所有患者的疗效，但是，并不能预测患者对Durvalumab的治疗反应[24]。

2 提高免疫治疗反应率策略

乳腺癌属于“冷”免疫肿瘤，免疫检查点抑制剂单药治疗乳腺癌仅限于少数患者获益。目前主要的挑战是如何提高乳腺肿瘤反应率，将“冷”肿瘤转化成“热”肿瘤。越来越多的研究表明，现有的乳腺癌治疗方案，如化疗、放疗和靶向治疗，都可以影响肿瘤免疫微环境，为乳腺癌免疫联合治疗提供了理论依据。

2.1 联合化疗 紫杉醇可以诱导巨噬细胞分泌炎症细胞因子，促进树突细胞、自然杀伤细胞和T细胞的富集和激活[25]，化疗可以抑制骨髓来源的抑制细胞和FOXP3调节性T细胞[26]。目前有大量的临床研究开始探索免疫检查点抑制剂联合化疗的联合方案，旨在提高乳腺癌免疫治疗的反应率。如IMpassion130研究和KEYNOTE-355研究在转移性TNBC一线治疗中均显示出免疫治疗联合化疗的生存获益[6-7]。

在新辅助治疗临床试验I-SPY2中，Pembrolizumab联合标准化疗同样显著提高了HER2阴性患者的肿瘤反应率[27]。pCR率从17%提高到44%，其中，TNBC患者的pCR从22%提高到60%，而HR阳性/HER2阴性患者的pCR从13%提高到30%。一项Ⅲ期新辅助治疗临床研究(KEYNOTE-522)发现，Pembrolizumab联合化疗组(n=784)较单纯化疗组(n=390)pCR 显著增加(分别为51.2%vs. 64.8%，P=0.001)，全组进展和复发风险降低了37%(HR=0.63)[28]。免疫治疗联合化疗成为乳腺癌治疗方案探索的最主要策略，如GeparNuevo、NeoTRIP、KEYNOTE173，以及正在进行的大型Ⅲ期研究，如CM-7FL、IMpassion031、GBG-96-GeparDouze、NeoTRIPaPDL1、KEYNOTE-756等。

2.2 联合HER2靶向药物 虽然，HER2阳性乳腺癌起始PD-L1表达较低，但是，曲妥珠单抗治疗可改变肿瘤微环境，增强PD-L1的表达[29]。PANACEA试验评估了曲妥珠单抗联合Pembrolizumab治疗HER2阳性晚期乳腺癌患者，PD-L1阳性亚组患者的ORR为15%，而阴性亚组ORR为0%[30]。2019年ESMO会议报告了KATE2研究结果，在ITT人群中，“Atezolizumab+T-DM1”组与“安慰剂+T-DM1”组患者的1年OS率相似，PD-L1阳性亚组中，Atezolizumab组患者1年OS率更好(分别为94.3%和87.9%)，两组均未达到中位OS事件数[31]。另一项Ⅲ期研究IMpassion050旨在探索Atezolizumab或安慰剂联合曲妥珠单抗、帕妥珠单抗及化疗治疗HER2阳性早期乳腺癌，值得期待。

2.3 其他机制药物的联合 有许多靶向药物对乳腺癌有效，如PARP抑制剂、CDK4/6抑制剂和抗血管生成药物等。PARP抑制剂能够上调PD-L1表达，调节免疫微环境[32]。Melady研究采用Olaparib联合Durvalumab治疗gBRCA突变晚期乳腺癌患者，对30例患者进行疗效评价，12周的DCR为80%，高于预期目标75%[33]。一项Ⅲ期单臂研究TOPACIO，采用Niraparib联合Pembrolizumab治疗TNBC，其ORR为28%，其中tBRCA亚组的ORR率达60%[34]。

CDK4/6抑制剂不仅可以导致肿瘤细胞周期停滞，同时还可以促进抗癌免疫反应。CDK4/6抑制剂能够加强控制癌细胞表面抗原加工和呈递的基因表达，同时阻断了调节性T细胞的生长和活化[35]。2018年ASCO上公布的一项CDK4/6抑制剂Abemaciclib联合Pembrolizumab治疗HR+/HER2-晚期乳腺癌，结果显示24周的ORR为28.6%[36]。

一项Ⅱ期单臂研究使用“Nivolumab+贝伐珠单抗+紫杉醇”一线治疗三阴性及HR阳性乳腺癌[37]，51例患者三药联合的ORR达到75.4%，初步显现了免疫治疗联合VEGFR抑制剂的疗效。

2.4 联合放疗 放疗诱导的DNA损伤可以释放分子调节信号，增加细胞因子的释放、促进抗原提呈以及刺激T细胞的应答[38]。在一项NSCLC的Ⅱ期临床研究中，患者被随机分为SBRT序贯Pembrolizumab组或单药Pembrolizumab组，12周的ORR分别为36%和18%(P=0.07)，12周的DCR分别为64%和40%(P=0.04)[39]。另一项Ⅱ期研究，采用Pembrolizumab在第一次放疗后3天内给药，之后每3周给药1次，17例参与研究的女性中，有9例在第13周评估了反应，其中有3例患者(33%)达到了CR[40]。

3 关注免疫相关不良反应

免疫相关不良反应(irAEs)与传统化疗的毒性不同，主要为食欲下降、吞咽困难、发热、关节痛等[41]。125项PD-1/PD-L1抑制剂临床研究的Meta分析(共纳入20 128例患者)显示，全部等级不良事件发生率为66.0%， 其中3级及以上占14.0%，不同瘤种的平均发生率相似。发生率≥3%的全部等级irAEs有腹泻(9.47%)、甲状腺功能减退(6.07%)、AST升高(3.39%)、白癜风(3.26%)、ALT升高(3.26%)[42]。虽然3级及以上的irAEs发生率较低，但是，不及时发现和尽早处理，后果较严重。irAEs通常在治疗的前3个月内出现，也可能延迟或者在停止免疫治疗后发生。不同系统出现的irAEs可能不同，但是多数可以得到缓解[43]。

存在自身免疫性疾病、器官转移或血液干细胞转移、慢性病毒感染、长期接受免疫抑制治疗、器官功能不全以及高龄的患者属于irAEs高风险人群[43]。因此，治疗前评估患者的易感性和完善基线检查尤为重要。关于irAEs处理原则及方法可以参照已发布的指南，包括《NCCN免疫治疗相关毒性的管理》、《ASCO使用免疫检查点抑制剂发生的免疫相关不良事件的管理》、《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》等。

近年来，乳腺癌免疫治疗初现曙光。为了进一步提高乳腺癌免疫治疗的反应率，需要更多的研究探索并优化免疫联合的治疗策略。目前，免疫治疗的生物标志物及其检测手段和判定标准仍是一大难题，在治疗策略上，依据乳腺癌分子分型下的分类治疗联合免疫治疗是有希望的探索方案。