JCI标准下住院患儿口服单剂量药物使用情况调查与分析Δ

郭 品，李 莉，刘晓宁，李全红，李 强，田 靖#，李惠英，王莎莎

(1.昆明医科大学附属儿童医院药剂科，云南 昆明 650000； 2.大理大学药学与化学学院，云南 大理 671000)

美国医疗机构国际联合委员会(joint commission international，JCI)标准是被世界卫生组织认可的认证模式，2017年1月，昆明医科大学附属儿童医院(以下简称“我院”)以优异的成绩通过JCI认证，成为西南地区首家通过JCI认证的儿童专科综合性医院[1-2]。结合JCI标准，住院患儿口服单剂量药物主要涉及药物管理和使用1—7和医院评审标准3的相应条款，包括加强病区药品管理、提高药学服务质量、改善患儿自带药品或自管药品的实施模式。根据国家有关规定，住院药房实行药学专业技术人员单剂量配发药品，国内外研究多集中在口服固体制剂分剂量的手法、准确性、均匀度及单剂量摆药机在成人医院全自动化的研究，针对住院患儿口服单剂量使用情况的研究越来越受到大家的关注[3-7]。

儿童作为特殊群体，其用药品种少，影响临床合理用药，已成为困扰医务工作者的难题[8-12]。为弥补上述不足，降低因给药剂量给儿童造成的潜在风险，有必要实施口服单剂量发药。同时，我国的药品费用占卫生总费用的比重远高于其他国家和地区的平均水平，因此，如何科学评估并有效配置医药资源将是广大医务工作者实践科学发展观的重大议题[13-14]。药物经济学是描述、分析药物治疗和药学服务的成本和结果以及对个人、卫生保健系统和社会的影响[15]；应用经济学的理论基础，系统、科学地比较、分析医药技术的经济成本和综合收益，旨在提高医药资源使用的总体效率[15-16]。结合医院实际情况，我院分类整理出用量大的品规，由药学、信息、物价、医保、护理和医务等部门共同讨论，达成一致意见，实行按患儿治疗需要单剂量计费，从一定程度上解决了儿童结余药品的问题。基于我院顺利通过JCI评审，对住院患儿口服单剂量药物使用数据进行分析，可探讨JCI标准下实行单剂量发药节约的社会成本以及如何增加社会效益。因此，现就2018年我院住院药房单剂量药物使用情况进行调查分析，以对我院合理进行资源配置及规范单剂量发药操作提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源与前处理

资料来源于我院信息系统提取的2018年我院住院患儿口服单剂量药物使用资料，包括患儿长期和临时口服用药医嘱、药品名称、类型(剂型)、规格、用量、数量、住院时间(d)以及病历号等信息。进行口服单剂量药物使用分析前，剔除不合理数据，如将“类型”一栏中可能出现的“注射液”“膏剂”及“丸剂”等剔除；可能有退费情况，将“收费”一栏为0的数据剔除；最终，2018年我院住院患儿实际口服单剂量药物使用总数约70万包。

1.2 方法

1.2.1 药物分类并确定出代表药品：将2018年我院住院患儿口服单剂量药物根据《中国国家处方集·化学药品与生物制品卷》(儿童版)[17]分类，可分为消化系统用药、呼吸系统用药等12大类别。随后，根据药物类别中分剂量总数进行排序，排序居前3位的类别中，选择年包药量及分剂量规格多的药品作为代表药品。

1.2.2 代表药品的药物经济学分析：药物经济学分析以实行单剂量实发药与理论整盒发药相比节约的社会成本和平均为患儿节约的药费为主。(1)单剂量发药总数为实发总量，即出库数；(2)未实行单剂量的每例住院患儿的理论发药瓶(盒)数=住院患儿住院时间(d)×每日用药量/整瓶(盒)量(该值≤1时按1算，>1时取整后加1，如某住院患儿用药量130 ml，折合100 ml/瓶为1.3瓶，理论发药2瓶)，则每例住院患儿的理论发药数之和即为全年理论整盒发药数；(3)社会成本=[全年理论整瓶(盒)发药数-全年出库数]×每瓶(盒)的单价；(4)人均节约医药费用=社会成本/使用该药的住院患儿数。

2 结果

2.1 口服单剂量药物类别分布

2018年我院住院患儿口服单剂量药物中，分剂量总数排序居前3位的分别为消化系统用药、呼吸系统用药和肠内肠外营养与调节水、电解质及酸碱平衡药，上述3大类别药物的用药年分剂量合计约占80%，符合“二八定律”，见表1。

表1 2018年我院住院患儿口服单剂量药物类别分布Tab 1 Distribution of categories of unit dose dispensing system in hospitalized children from our hospital in 2018

2.2 口服单剂量最常拆分的3大类药物及其代表药品

2018年我院住院患儿口服单剂量最常拆分的3大类药物中，消化系统用药中用药量大的分别为酪酸梭菌二联活菌散、酪酸梭菌活菌散及蒙脱石散；呼吸系统用药中用药量大的分别为氨溴特罗口服液、复方福尔可定口服液及小儿定喘口服液；肠内肠外营养与调节水、电解质及酸碱平衡药中用药量大的分别为赖氨葡锌颗粒、维D2磷葡钙片及维生素B2片，见表2。

表2 2018年我院住院患儿口服单剂量最常拆分的3大类药物及其代表药品Tab 2 Three most commonly dissected drugs and the representative types of unit dose dispensing system in hospitalized children from our hospital in 2018

2.3 口服单剂量3大类药物代表药品的常用规格

对2018年我院住院患儿口服单剂量最常拆分的3大类药物中规格较多的代表药品进行分析，消化系统用药中蒙脱石散以1、1.5及3 g规格为常用；呼吸系统用药中氨溴特罗口服液以2.5、5及10 ml规格为常用；肠内肠外营养与调节水、电解质及酸碱平衡药中赖氨葡锌颗粒以125 mg、5 g及250 mg规格为常用，见表3。

2.4 口服单剂量3大类药物代表药品的经济学效益

3大类别药物的用药年分剂量合计约占80%，符合“二八定律”，因此，只对3大类别药物的代表药品进行经济学分析，以研究我院住院药房实行单剂量发药创造的社会效益以及为患儿节约的医药费用。实行单剂量发药后，氨溴特罗口服液创造社会效益97 307.2元，人均节约医药成本14.98元；酪酸梭菌二联活菌散创造社会效益144 349.1元，人均节约医药费用21.19元；赖氨葡锌颗粒(125 mg)创造社会效益41 298.7元，人均节约医药费用24.64元，见表4。

表3 2018年我院住院患儿口服单剂量3大类药物代表药品的常用规格Tab 3 Specifications of three representative types of medication of unit dose dispensing system in hospitalized children from our hospital in 2018

表4 2018年我院住院患儿口服单剂量3大类药物代表药品的经济学效益Tab 4 Pharmacoeconomics of three representative types of unit dose dispensing system in hospitalized children from our hospital in 2018

3 讨论

目前，儿童用药及其规格缺乏，医师一般根据患儿的体质量、年龄或体表面积与成年人的比例折算出给药剂量进行临床用药；不规范的自带药或自管药品，可能会整盒或整瓶存在于病区，不但增加了医护人员的工作量，同时影响着患儿的用药安全；此外，被迫使用不适宜的药品规格，也增加了患儿的药品费用。

结合上述数据分析，我院通过多部门协作，根据JCI标准，探讨、实施住院患儿口服单剂量。

首先，根据全年分包量排序居前3位的分别为消化系统用药、呼吸系统用药和肠内肠外营养与调节水、电解质及酸碱平衡药，上述3类药物的单剂量分药约占全年所有住院患儿单剂量分药的80%，可能与相应疾病在儿科住院患儿中多发有关；同时，结合实施1年多的口服单剂量的药学服务，建议以消化科病区、呼吸科病区及肾病科病区为主进行住院患儿口服单剂量的系统研究。此外，考虑到该年多有儿科住院病区实行专科用药，可在相应的病区，如消化科病区、呼吸科病区等，初步尝试病区单剂量的卫星药房或者病区智能药柜直接摆放、患儿家长自行凭条码拿取口服药的服务。

其次，考虑到患儿个体差异和种族差异，某些药品的治疗剂量对于不同的患儿并不是固定的。本调查中，消化系统用药中的蒙脱石散以1、1.5及3 g规格为常用；呼吸系统用药中的氨溴特罗口服液以2.5、5及10 ml规格为常用；肠内肠外营养与调节水、电解质及酸碱平衡药中的赖氨葡锌颗粒以125 mg、5 g及250 mg规格为常用。鉴于单剂量发药通过调整剂量来摸索最佳用药剂量，以满足药物的个体差异，更好地发挥药效，建议针对分包规格较多的上述药品，药品生产企业可否相应地提供多规格药品，以方便临床使用，如蒙脱石散以1、1.5 g规格为主，氨溴特罗口服液以2.5、5及10 ml规格为主的小剂量装滴剂或单支独立小包装口服液，赖氨葡锌颗粒可以最小125 mg及5 g的大盒装为主，便于进行单剂量分装及按分剂量收费。

再次，2018年我院住院药房上述3大类别药物的代表药品中，氨溴特罗口服液创造社会效益97 307.2元，人均节约医药费用14.98元；酪酸梭菌二联活菌散创造社会效益144 349.1元，人均节约医药费用21.19元；赖氨葡锌颗粒(125 mg)创造社会效益41 298.7元，人均节约医药费用24.64元。上述3个代表药品创造的社会价值合计达282 955元，平均为患儿家庭节约医药费用约20.27元，在降低我国药品费用方面效果显著，特别在“新医改”取消药品零差率、降低药占比等政策实施后，更值得推广。如果逐一对所有实施口服单剂量的药品全面展开经济学分析，将会取得更加可观的社会效益以及为患儿家庭节约更多的医药费用。

最后，结合等级医院评审，无论是JCI还是医疗卫生信息和管理系统协会评审，经过各部门的协调，我院通过灵活调整给药剂量，降低了患儿用药风险，弥补了儿童用药规格缺乏的不足，确保了患儿用药的及时性，有利于规范病区用药，节约医疗成本，促进药学服务转型，把更多药学、护理服务的时间归还给患儿，提高了医疗服务质量，增加了社会效益。

综上所述，基于单剂量安全、方便和良好的社会效益等优点，从长远看单剂量发药有其存在的必然性，并且随着各地陆续开展的单剂量发药，全国将会有更多的数据支撑单剂量发药的规范操作，助推药学服务转型及全国医疗体制改革。此外，全国儿童医院口服单剂量发药体系有待进一步完善，以保障患儿用药安全，力争创造更大的社会价值，为更多患儿家庭节约医药费用，为更多成人医院和国外医院建立模范作用，为更完善的我国医疗卫生健康服务体系建设奠定一定基础。