益气通便汤治疗老年功能性便秘的疗效观察

史慧荔，花艳红，刘 莉，姚士伟

(首都医科大学附属北京天坛医院消化内科，北京 100070)

功能性便秘(functional constipation, FC)是消化内科常见的疾病，好发于60岁人群，临床表现为排便时间延长、排出困难或粪便干硬和排便次数减少[1]。长期便秘可引起结肠疾病、肛周疾病等，严重影响患者的生活质量，且过度用力排便可诱发心肌梗死、脑血管意外等。因此，早期积极治疗可改善老年FC患者的生活质量，降低疾病风险。目前，临床主要采用促胃肠动力药等进行治疗，在一定程度上可缓解便秘症状，但易造成药物依赖，不良反应大。近年来，中医药对功能性疾病有其独特的疗效，且无明显不良反应，逐渐被广大患者接受[2-3]。本研究采用益气通便汤治疗老年FC，该方以黄芪为君药，补脾益气、通利大便；白术、人参及当归为臣药，补脾益气、养血润肠通便；郁李仁、熟地黄及火麻仁为佐药，润燥滑肠、通便；枳壳、白芍为使药，下气消胀通便；诸药共奏补脾益气、养血通便之功效。益气通便汤治疗FC的疗效确切，为进一步探讨该方治疗FC的作用机制，为改善老年FC的治疗效果提供依据，本研究在西医常规对症治疗的基础上，加用益气通便汤治疗，观察该方药的治疗效果及其对患者一氧化氮(NO)、P物质(SP)及5-羟色胺(5-HT)等肠神经递质水平的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性选取2017年2月至2018年11月首都医科大学附属北京天坛医院收治的老年FC患者124例。纳入标准：(1)经临床症状确诊为FC，西医诊断参照FC相关诊断标准[4]；(2)中医诊断参照《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》中的相关标准，中医辨证属脾胃虚弱、气血不足型便秘[5]；(3)年龄≥60岁；(4)近1周内未服用纤维素制剂和其他影响排便的药物；(5)经肠镜检查或钡餐灌肠造影，排除器质性病变致肠道狭窄引起的便秘，如直肠息肉、肿瘤和炎症等；(6)本研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均自愿参加并签署书面知情同意书。排除标准：(1)肠易激综合征或由药物引起的便秘者；(2)合并胃、肠、心、肝及肾等脏器功能不全者；(3)具有腹部手术史者；(4)合并认知功能障碍或听说能力障碍，不能正常沟通者；(5)依从性差，不能遵医嘱配合检查和用药者；(6)资料不全者。依据治疗方案分为观察组64例和对照组60例。两组患者的一般资料相似，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较Tab 1 Comparison of general information between two groups

1.2 方法

两组患者均调整饮食结构，嘱患者多摄入蔬菜、水果，多饮水，忌食油腻、辛辣和刺激食物，规律作息，适当体育锻炼，保持心情舒畅。观察组患者采用益气通便汤治疗(方药组成：生黄芪30 g，白术15 g，人参15 g，当归12 g，郁李仁20 g，肉苁蓉片20 g，火麻仁20 g，熟地黄10 g，白芍10 g，枳壳12 g)，由中药师采用全自动中药煎药机包装一体机煎制，1日1剂，水煎2次，过滤浓缩至400 ml，分成2袋，分早晚2次温服；枸橼酸莫沙必利分散片(规格：5 mg)，1次5 mg，1日3次，餐前或餐后口服。对照组患者仅采用枸橼酸莫沙必利分散片(规格、用法与用量同观察组)治疗。两组患者均治疗4周，治疗期间停用纤维素制剂及其他可能对研究结果产生影响的药物。

1.3 观察指标

(1)主要评价指标：临床疗效。(2)次要评价指标：①生活质量。分别于治疗前后采用中文版便秘患者生活质量量表(patient assessment of constipation quality of Life, PAC-QOL)[6]评价两组患者的生活质量，该量表包括躯体不适、心理社会不适、担心和焦虑和满意度等4个维度，共28个条目，每个条目记0～4分，总分0～112分，得分越高，表明便秘对日常生活的影响越大，生活质量越低。②肠神经递质水平。两组患者均于治疗前后清晨空腹状态下无菌抽取外周静脉血6 ml，离心(3 000 r/min)15 min后取上层血清，置于-80 ℃冰箱中保存待测。仪器采取Cobas c701 全自动生化分析仪(瑞士罗氏公司)， NO、SP水平分别采用化学比色法和生物素双抗体夹心酶联免疫吸附法测定，测定方法均严格按试剂盒说明书进行，试剂盒均购自北京邦定生物化学试剂公司。5-HT浓度采用反相高效液相色谱法分析，仪器采取GAD-E型高效液相色谱仪(法国Gilson公司)。③不良反应。所有患者治疗前后均进行血常规、尿常规、肝功能和肾功能检测，并详细记录用药治疗期间腹痛、腹胀、腹泻及呕吐等不良反应发生情况。

1.4 疗效评定标准

疗效评定标准参照《中药新药临床研究指导原则》[7]拟定。于治疗4周后采用4级评分法对大便性状、排便时间、排便次数、排便费力、排便不尽及腹胀等排便症状进行评分。大便性状Bristol分型Ⅳ—Ⅶ、Ⅲ、Ⅱ及Ⅰ型分别记0、1、2及3分；排便时间<10 min、10～15 min、15～25 min及>25 min分别记0、1、2及3分；排便次数≥1周5次、1周4次、1周2～3次及≤1日1次分别记0、1、2及3分；排便费力、排便不尽和腹胀等症状无、偶尔、时有及经常分别记0、1、2及3分，临床症状积分为上述各项积分之和。计算疗效积分(N)，N=(治疗前临床症状积分-治疗后临床症状积分)/治疗前临床症状积分×100%。排便次数、大便性状均恢复正常，排便通畅，无腹胀等症状，N≥95%评定为痊愈；排便症状明显改善，70%≤N<95%评定为显效；排便症状明显好转，30%≤N<70%评定为有效；排便症状无明显改善，甚至加重，N<30%评定为无效。总有效率=(治愈病例数+显效病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.5 质量控制

(1)严格按照纳入标准、排除标准纳入研究对象，并确保观察组和对照组患者基线资料一致，以避免年龄、性别及病程等混杂因素对研究结果的影响；(2)所有患者治疗效果、不良反应评价均由经验丰富的主治医师依据相关标准评定；(3)所有患者血液标本采集后均送至由医院检验科进行肠神经递质水平的检测，确保数据的准确性、稳定性；(4)所有研究数据均详细记录，录入前进行核对、补漏，录入员采用双轨录入法录入数据资料，确保所有数据的可靠性和真实性。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组患者治疗前后血清NO、SP及5-HT水平比较

治疗后，两组患者血清NO水平明显低于治疗前，血清SP、5-HT水平明显高于治疗前；且观察组患者血清NO水平明显低于对照组，血清5-HT、SP水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy between two groups [cases (%)]

表3 两组患者治疗前后血清NO、SP及5-HT水平比较Tab 3 Comparison of serum NO, SO and 5-HT levels between two groups before and after treatment

注：与治疗前比较，*P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05

2.3 两组患者治疗前后PAC-QOL量表评分比较

治疗后，两组患者躯体不适、心理社会不适、担心和焦虑及满意度评分明显低于治疗前，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后PAC-QOL量表评分比较分)Tab 4 Comparison of PAC-QOL scores between two groups before and after treatment points)

注：与治疗前比较，*P<0.05

Note: vs. before treatment,*P<0.05

2.4 两组患者治疗期间不良反应发生情况比较

治疗前后，两组患者血常规、尿常规、肝功能及肾功能等检查均未见明显异常。治疗期间观察组患者出现腹泻2例，恶心、头晕各1例，不良反应发生率为6.25%；对照组患者出现腹泻、呕吐和口干各1例，不良反应发生率为5.00%。两组患者不良反应均较轻微，患者能耐受，未经处理自然好转，且两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

目前，FC的病因及其发病机制尚不明确，现代医学认为便秘的发生、发展与年龄、生活饮食习惯、先天性肠道发育异常、精神心理障碍、结直肠运动失常、胃肠激素分泌紊乱、肠神经递质功能异常及长期用药等因素密切相关。近年来，我国便秘患病率呈逐年升高趋势，尤其是老年人群，严重影响了人们的生活质量，增加了医疗经济负担。研究结果显示，我国便秘患病率为8.2%，而老年人群便秘患病率为18.1%[8]。莫沙必利是常用的选择性5-HT4受体激动药，可通过促进乙酰胆碱的大量释放，刺激胃肠道，发挥促肠道动力作用，进而有效缓解便秘症状。有文献报道，中药辅助常规西药治疗老年FC的效果显著，且安全性好[2-3]。

3.1 益气通便汤可有效提高老年FC的治疗效果

中医认为，便秘与脾胃、肾脏关系密切，年老体衰者脏腑功能逐渐衰退，脾胃虚弱、肾阳不足及中气不足致肠道运转无力，且肾阳亏虚致津液生成不足，肠失濡养，肠道干涩，糟粕滞于肠中不行则大便秘结不通，故应以补脾益气、养血通便为治则[9]。本研究结果显示，观察组患者的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明益气通便汤联合枸橼酸莫沙必利分散片治疗老年FC，可显著改善便秘症状，提高治疗效果。究其原因，可能与益气通便方中以下单味药材的药理作用有关：(1)黄芪中有效成分可通过调节胃泌素、胃动素等胃肠道激素表达水平，提高胃肠动力，进而发挥通便效果[10]；(2)人参水提物可降低胃内残留率，提高小肠推进率，调节胃肠激素胃促生长素[11]；(3)当归中挥发油类有效成分可通过刺激胃肠平滑肌、促进乙酰胆碱和胃肠激素的分泌等方式，改善胃肠动力[12]；(4)白术中有效成分内脂、多糖组分可调节胃肠激素，促进胃肠运动[13]；(5)枳壳中黄酮苷类成分可增加小肠推进率，提高胃肠排出率[14]。此外，本研究中两组患者不良反应发生率的差异无统计学意义(P>0.05)，且不良反应未经处理可自行好转，表明益气通便汤安全性较好，老年FC患者可耐受。

3.2 益气通便汤对老年FC患者肠神经递质水平的影响

肠神经递质分泌紊乱是老年FC的重要病理变化。已有研究结果表明，血清NO、SP及5-HT等肠神经递质水平与便秘患者病情严重程度密切相关，治疗后其血清水平变化可量化反映临床干预效果[15-17]。NO是肠道分泌的抑制性神经递质，参与调节肠道动力，松弛结肠平滑肌，减弱肠蠕动，减缓胃排空。SP、5-HT是肠神经系统中主要的兴奋性神经递质，两者都可加强消化道平滑肌收缩，增加胃肠液的分泌，增强胃肠蠕动；SP、5-HT分泌增多有助于改善便秘症状。本研究结果显示，治疗后，观察组患者血清NO水平明显低于对照组，血清5-HT、SP水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。提示在西药治疗的基础上加用益气通便汤更能有效抑制老年FC患者肠神经递质的异常分泌，从而使胃肠道运动功能及胃液分泌恢复正常，最终达到缓解便秘症状的目的。现代药理研究结果证实，肉苁蓉的总寡糖可调节肠神经递质水平的分泌，维持胃肠道正常生理功能，提高通便效果[18]。杜丽东等[19]的研究结果表明，当归水煎液灌胃可通过调节血虚便秘小鼠血清和结肠胃肠激素水平的方式缓解便秘症状。谭舒舒等[20]的研究结果也提到，枳壳及其主要活性成分可有效增加肠道兴奋性神经递质的分泌，减少抑制性神经递质水平的分泌，进而促进胃肠运动，提高胃肠排出率。

3.3 益气通便汤可显著改善老年FC患者的生活质量

随着医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，单纯以症状、体征或实验室检查指标变化等评价临床治疗效果忽视了患者对疾病的自我感受，已不能满足医学模式改变的需要。精神心理因素在老年FC的发生、发展及预后中起着重要的作用，故临床在评价老年FC的治疗效果时，应重视患者临床自觉症状的改善，重视患者的精神心理状况和生活质量的变化。生活质量作为重要的心理社会学指标，可更综合地判断患者的健康状态以及疾病对日常生活的影响。本研究采用中文版PAC-QOL量表评价两组患者治疗后生活质量改善情况[21]。该量表是国内研究慢性便秘常用的特异性量表之一，可反映便秘对生活质量的影响，且具有较好的信度、效度和反应度。本研究结果显示，治疗后，两组患者躯体不适、心理社会不适、担心和焦虑及满意度评分均明显低于治疗前，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明益气通便汤用于老年FC患者，可显著提高其生活质量，这与益气通便汤可显著缓解患者便秘症状、减轻便秘对日常生活的影响有关。

综上所述，益气通便汤可显著提高老年FC患者的疗效，调控肠神经递质表达水平，改善生活质量。由于本研究纳入研究对象相对较少，且观察时间较短，未对益气通便汤治疗老年FC的长期疗效及长期应用益气通便汤的安全性进行观察，有待累积病例，延长观察时间，开展更规范、更大规模的循证医学研究，进一步证实该治疗方案的可行性。