破题长期照护困局的创新实践

何乐

随着我国社会“人口高龄化、家庭小型化和空巢化”三大因素相互叠加，老年失能、失智群体数量逐年上升，“一人失能，全家失衡”的照护困局，日益成为一个群众反映强烈、社会保障滞后、市场供给不足的社会难题。2015年，党的十八届五中全会提出在“十三五”期间探索建立长期护理保险。2016年，全国首批15个长期护理保险制度试点获批，南通正是其中之一。作为全国老龄化程度最高的城市之一，南通在试点中拿出了“逢山开路、遇水架桥”的决心与担当，五年来，南通坚持将长期护理保险作为一项基本公共服务项目进行探索，既率先“破题”、先行先试，又循序渐进、审慎推广，建立起以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的“医养结合、医护结合”的长期照护保险制度，并作为独立的社会保险“第六险”，列入社会保障制度体系。

“照护”凸显政府民生兜底之责

2014年起步，2015年初立，2016年实施，南通把建立长期照护保险制度作为应对人口老龄化、健全社会保障体系、共享发展改革成果的一项重大民生工程，强调以社会化照护服务为主，体现政府履行织密社会保障网络、兜底民生之责。

“照护”与“护理”虽一字之差，却蕴含南通长期照护险制度设计的初心——政府要在保基本、兜底线方面履职尽责，做社会真正需要的“有温度的养老服务”。区别于医疗色彩更浓重的护理，“照护”更体现对失能人员的生活照料，“确保缺乏自理能力的人能根据个人的优先选择保持最高可能的生活质量，并享有最大可能的独立、自主、参与、个人充实和人类尊严”。这更贴近习近平总书记提出的“把以治病为中心转变为以人民健康为中心”理念。

基于老年人长期照护需求是由家庭不断外溢到社会的这一事实，南通在制度设计时尤为注重寻求家庭照护与社会照护的有机组合，并向居家倾斜。通过加大对家庭照护服务的购买补贴、扩大上门服务选择范围，把潜在的长期照护需求转变为有效需求，鼓励失能人员及家庭通过购买上门照护服务来实现居家照护，推动形成政府、社会、家庭、个人四方联动、各尽其力的养老服务格局。

南通长期照护保险制度坚持城乡一体化全覆盖原则，更好地体现了共济互助的社会保险精神。较低且适度的给付标准设置，也有利于较多人员符合条件并享受基本照护保险待遇。到目前为止，南通长期照护保险已覆盖到全市720万名参保人员，25727人享受照护待遇，其中，16%的失能人员入住社会化照护机构，按评定标准享受每人每日40元到70元不等的定额拨付，84%的失能人员选择居家照护，享受每月1100元左右的自选套餐式上门服务。

“独立”彰显制度建设之长效

当长期护理保险作为一项社会保障制度进行探索时，必须注重其长期发展的稳定性和可持续性。从属性看，长期护理保险介于纯公共产品与私人产品之间，具有有限的非排他性。因此，既需要政府部门提供政策引导与资金支持，又需要参保人分散失能风险与分摊照护成本。

建立独立险种形式。紧扣现行社保制度框架，自试点之初，南通就提出要将长期照护保险作为独立险种来建设，借助而不依附于基本医疗保险，与其相对独立、相互衔接。这种独立设计、独立推进、独立运行的建设思路，既防止了制度碎片化风险，又实现了风险的最大化分散，从而保证新制度的可持续性。这一立意，在2020年最新出台的国家《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》中得到肯定。

多元化动态筹资机制。遵循社会保险大数法则，南通建立起了照护保险与医疗保险同步的参保机制和政府补贴、医保统筹基金筹集、个人缴纳、社会捐助“四源合一”的多元化动态筹资机制，避免医保路径依赖。目前的筹资标准为每人每年100元，其中个人缴纳30元，医保基金支付30元，政府补助40元，且财政全额补助未成年人、在校学生和最低生活保障家庭、特困职工家庭等困难人员。

“混合”创新第三方经办管理模式

南通把照护保险经办服务的可及性作为实现政策目标的基本条件，探索引入社会机构，充实经办力量，构建起一套适应“社区为依托，家庭为主体”发展要求的照护经办和管理服务体系。实践证明，这种政府和市场相结合的商业保险公司经办“混合模式”运行得十分成功。

长期照护保险的经办管理专业化要求高，引入商业保险公司，发挥其服务团队专业、信息系统完备等优势，既可减轻政府负担，又可提升运行效率和质量，进而为参保群众提供方便高效的护理服务。2016年，经公开招标，太平养老、平安养老等商业保险公司作为第三方经办机构，组建照护保险服务中心，采用“运行风险共担、保险事务共办、管理费率固定、年度考核退出”的管理模式，具体承办申请受理、上门评估、待遇给付、服务监督等一系列事项。中心还下沉街道，设立“照护经理”，负责政策宣传咨询、代办申请、追踪服务质量、处理争议投诉等，提升了服务效能和满意度。

南通先后出台了基本照护保险定点照护服务机构协议管理、考核、诚信服务信用等级管理等协议文本和考核办法，使监管工作做到了有章可循、有据可依。绘制经办业务流程图，排查出10多個重点环节的主要风险点，实行双人复核制度，健全“事前、事中、事后”监督体系。制定60多项可量化的考核指标，建立诚信服务信用等级，考核结果与诚信保证金结算挂钩。引入智能化手段，研发照护保险管理子系统和手机App，经办各环节均可线上稽核。2020年，实现失能评定、辅具配送、义工服务、稽核调查等均可在线办理。

“渐进”昭示审慎推进的改革定力

南通长期照护保险制度始终坚持一种循序渐进、审慎推进的探索策略和践行机制。通过探索新制度的实现路径和实现形式，阶段性总结试点经验，完善制度方案，寻找规律，南通确立起一系列与长期照护保险有关的服务内容、服务标准、支付标准、考核标准、评估主体标准等在内的标准体系，为在全国推动长期护理保险制度的形成和落地提供可复制可推广的经验做法。

从推广面上看，先部分试点，再全面推进。2016年，南通先在市区搞试点，后逐步推广，至2019年底，实现城乡全覆盖。从保障待遇与失能的性质和程度的关联看，存在一个从重度到中度、从失能扩大到失智的逐渐拓展过程。2017年，中度失能人员纳入保障范围;2018年11月，又覆盖重度失智人员。从服务范围看，机构类型、数量，以及服务范围逐步拓展，支付标准稳中有升。如居家上门服务套餐从2016年的2个安康系列，发展为如今的4个系列11个套餐，包含洗头洗澡、进食排泄、口腔清理、泡脚按摩、血压血糖测量、褥疮护理等30多个项目。

如今，南通正把长期照护保险置于“长期照护服务体系”的通盘考虑中，致力于构建“机构照护、居家服务、照护补助、器具支持、预防管控”的“五位一体”长期照护保险服务体系。2018年3月，出台《关于鼓励义工参与基本照护保险服务的意见》，打通义工参与照护服务渠道，拓展志愿服务领域，让义工成为照护保险服务体系的一大补充力量。同年9月，结合照护人群需求和工作实际，南通将辅助器具的购置租赁、配送安装、使用指导、维护保养、回收消毒等服务费用纳入照护保险基金支付范围。2019年，南通又积极探索向预防失能失智延伸，通过失能失智知识普及、风险人群筛选，以及针对性的干预，延缓老年群体失能失智的发生，把老人的健康管理向前推进。

责任编辑：刘卫东