口腔各科诊疗过程中新型冠状病毒的防护

贺 瑞，张 远，丁 成，张鹏涛，吴周燕，连文海，钟良军

(1．杭州师范大学医学院 口腔医学系，浙江 杭州 311121；2. 杭州师范大学附属医院 口腔科，浙江 杭州 310015)

2019年12月新型冠状病毒(SARS-CoV-2)(以下简称新冠病毒)引发了新型冠状病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情，该病毒潜伏期长，传染性强，目前尚无特效药物，国家卫生健康委员会提出目前抗疫工作重心更应倾向于防控，治疗感染患者的同时切断病毒传播途径，保护健康人群[1]。此次疫情呈全球性，传染范围极广。国内多个省市相继启动公共卫生突发事件一级应急响应，近日全国疫情已有效控制，并相继取消一级应急响应，各地也都在采取强有力的措施统筹安排疫情防控与经济社会秩序的恢复，逐步复工，但这同时也是对疫情防控的又一考验。

根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》，传播途径在原来“经呼吸道飞沫和密切接触”的基础上，增加了“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”。有研究发现，气溶胶含有多种病原微生物：如结核杆菌、炭杆菌、SARS病毒以及新型冠状病毒等[2]。随着疫情的控制，口腔各科工作的逐步恢复给院感管理带来前所未有的挑战。口腔各科常见病的诊疗过程中医护患如何防护，相关研究和文献较少，根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》和《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》，查阅国内外相关感染防控指南及文献，结合诊疗团队的临床经验，提出一些建议以供参考。

1 口腔护理流程的防护

1.1 预检分诊 取消现场挂号，初、复诊均采用互联网或者电话分时段预约挂号，以减少患者在医疗机构中的等待时间、增加暴露的风险，患者到达后检测体温、核对健康码，就诊按照一人一诊间进行分类治疗。

1.2 候诊 候诊期间患者需佩戴口罩，限一人陪同，候诊区域应有良好的通风条件，候诊间距1米左右。护士应及时做好患者的分流工作，对于有发热的患者，应及时登记其个人信息，引导至发热门诊就诊，待排除新冠、明确病因后再进行就诊。

1.3 患者诊疗前准备 有报道显示[3-4]，口腔操作前让患者漱口可以大大减少口腔内病原微生物。大量研究表明，牙周治疗术前使用0.12%氯己定漱口水可减少超声波治疗过程中气溶胶的微生物含量[5]，与未漱口的对照相比，最多可减少94%的菌落形成单位。但据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》，氯己定不能有效灭活SARS-CoV-2。宋萍萍等[4]通过实验发现3%过氧化氢漱口液、0.12%漱口液及1%碘伏三种漱口液均可有效减少洁治中、后空气中的菌落数，其中1%碘伏漱口液的消毒效果最好。故疫情期间，专家建议在口腔诊疗前，可让无碘过敏患者用3%的双氧水与5%PVP碘(1∶2混合)含漱，儿童用1%双氧水，现配现用。

1.4 诊疗环境 新冠病毒对紫外线和热敏感，56℃30分钟及乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒。故诊疗时除“一人一诊室”外，诊疗区域台面尽量少放置其他物品，待患者诊疗结束后，紫外线消毒30分钟，诊疗过程中保持良好的通风，可用75%乙醇、0.2%～0.5%过氧乙醇或1 000～2 000 mg/L含氯消毒剂每天2次进行物表擦拭及地面清洁[6-7]。遇到污染及时擦拭，有条件的口腔诊室建议使用消毒机，可显著降低超声治疗时的气溶胶水平，对于吸入镇静装置不建议在疫情完全控制前使用。手机柄、台面、椅位等设施除了日常消毒，还需使用隔离膜，并做到一人一换以减少交叉感染的发生。

1.5 医护的个人防护 在口腔科门诊工作逐步恢复过程中，口腔诊疗过程仍应采取三级防护措施并减少手机及超声仪器的使用，尽可能减少飞沫及气溶胶的产生。对一些无需使用手机及超声仪器的操作，如拔牙、脓肿切排等操作，如无三级防护条件，也可按二级防护着装，但需在操作后注意更换污染的防护用具、加强手卫生等，并且操作时动作需要轻柔，避免血液及唾液的飞溅。

1.6 治疗设备中负压吸引装置污染的防控 在口腔诊疗过程中，高速涡轮手机及超声洁牙机等会产生水雾，可与患者唾液和血液混合后，形成气溶胶扩散到周围空气中；同时高速涡轮机停止转动瞬间形成的负压可将患者口腔中的致病微生物回吸至手机内部并经接头进入综合治疗台水/气管道系统，造成污染。故建议诊疗结束后，对管道进行消毒，关闭牙椅水/气路管道外循环，使用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒液消毒管路30分钟。与牙科综合治疗台水路相连接的超声洁牙机头应配备防回吸装置，以避免口腔中唾液、血液等的回流。超声洁治时，还需四手操作护士在操作区域采用大口径强吸设备，可以减少气溶胶的产生[8]。

1.7 污染器械的消毒灭菌 目前口腔器械的消毒措施，无论是高压蒸汽灭菌及化学消毒，均能做到充分杀灭新冠病毒。使用后的污染器械应放置在密闭的器械盒内，盒内可放置1%的PVP碘或75%乙醇，牙科手机用酒精等擦拭表面后，隔湿保存，定时统一送供应室消毒。

2 口腔门诊常见病种诊治的防护

2.1 牙体牙髓常见疾病诊治的防护 限制牙体牙髓专科门诊号源，避免大量患者聚集候诊区候诊，安全快速处理患者急症如急性牙髓炎、急性根尖周炎。根管预备、充填、龋齿等治疗，操作有一定时间，且使用器械种类较多，故为了减少感染或者交叉感染的风险，此类操作以及牙着色漂白治疗等非急症治疗，仍然建议择期处理。

橡皮障隔离技术在口腔疾病的治疗过程中发挥着非常重要的作用，类似外科手术中孔巾的作用。橡皮障能很好地将唾液、龈沟液、血液等口腔液体阻隔在术区以外，是保持术区干燥无菌的理想方法[9]。除此之外，橡皮障隔离技术能有效缩短治疗时间、减少治疗总次数、提高临床治疗效率，有效控制使用手机过程中产生的含有唾液与微生物的水雾及气溶胶的形成，避免交叉感染[10]。因此疫情防控期间，牙体牙髓病常规诊疗操作，建议全部在橡皮障保护下进行操作。《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》明确，SARS-CoV-2对含氯消毒剂敏感，因此疫情期间应用橡皮障保护及在根管治疗时，5.25%次氯酸钠冲洗液为更适合的根管冲洗剂，可有效降低气溶胶引起院内感染的可能。

2.2 牙周常见疾病诊治的防护 牙周专科在复工初期，建议着重处理急性发作的牙周炎症如牙周脓肿、急性坏死性溃疡性龈炎、急性龈乳头炎和急性多发性龈脓肿等，尤其是对一些伴有全身系统性疾病的患者如伴有糖尿病、心血管系统疾病者，应予以及时处置消除急性炎症感染。对于牙周手术，因均为择期手术，建议择期进行。

牙周治疗尤其是牙周非手术治疗的主要工具是超声牙周治疗仪，治疗过程中会产生大量水雾飞沫气溶胶，医、护、患、陪同家属处在这样的环境，感染风险会增加。因此对于常规牙周治疗项目，建议择期治疗，必要时在做好患者准备、诊疗环境等措施后，仍需严格做好牙周洁刮治方式的选择。

手工龈上洁治、龈下刮治和根面平整术产生喷溅和气溶胶均小于超声牙周洁治术和根面平整术[11]，因此建议优先选择手工器械进行牙周治疗，刮治时尽量轻柔。对于牙周治疗仪的选择，有研究对磁致伸缩和压电陶瓷超声洁牙机产生的气溶胶与声波洁牙机进行了比较，三种类型的仪器产生的致病微生物污染的气溶胶数量没有差异[12]。另有研究表明，Vector超声治疗仪在慢性牙周炎的治疗中可有效降低治疗后所在诊室空气中的气溶胶污染程度及医务人员与其他患者交叉感染的可能性，这主要与Vector牙周治疗仪工作尖的垂直线性运动相关，对于有此类仪器的机构可考虑优先使用[13]。

2.3 修复常见疾病诊治的防护 口腔修复专科复工期间，可以进行活动、全口义齿修复这类不用(或少用)高速涡轮手机操作的治疗，如义齿调改，可使用慢速手机，不会产生水雾，这一过程中，主要是粉尘污染；对于调改后的义齿建议减少使用气枪吹喷，可采用流动水清洗并擦拭。对于需要使用高速涡轮手机的操作，防护如前所述；对于需要制取印模，有条件者尽量使用数字化技术进行信息的采集，直接传输给义齿加工中心，进行数字化制作，从而减少传统制取印模、模型过程中的污染风险。

对于印模和模型，目前常用的消毒方法有化学方法如浸泡、喷雾等，和物理方法如紫外线消毒、等离子体照射、微波辐射、臭氧熏蒸等。综合消毒的效果及对印模尺寸精度的影响，国内外研究结论不尽相同，对于各类消毒方式，硅橡胶、聚醚材料的尺寸变化相比藻酸盐印模材料小[14-15]，故建议尽量使用该类材料。可将硅橡胶、聚醚印模材料于0.2%过氧乙酸中浸泡消毒15分钟，该方法对于印模表面细节以及尺寸精度无显著影响，不仅可以高效消毒[16]，更能有效灭活新冠病毒。

对于已完成的修复件，尽管修复件在出厂时会进行消毒，但是在戴入患者口腔前，仍然需要用酒精、消毒喷雾消毒。种植后上部结构的修复，也可在做好上述防护措施后按计划进行。

2.4 种植、拔牙等外科操作的防护 口腔颌面外门诊在复工后常见病如牙齿拔除、颌面部小手术如脓肿切开引流等，如必须处理，可按前述做好患者、诊疗环境及医护防护等措施进行。

在行口腔种植手术(含因种植需要的软硬组织增量术)中，患者可能造成极大风险的暴露，口腔种植术非口腔急症需及时处理，因此仍建议择期处理。在疫情结束初期，进行种植相关操作，需做好如下措施：

(1)手术开始前，依照以下流程：①新冠肺炎防控告知书；②门诊设置三级预检分诊；③种植手术室准备；④患者消毒隔离防护；⑤术者的隔离消毒防护。

(2)种植手术室：需配有专门的手术准备室、洗手池、紫外线消毒灯等，同时安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统或循环风紫外线空气消毒器等空气净化装置。

(3)严格控制进入手术室内人员，进入手术室人员也需填写门诊三级预检流行病学调查表。凡进入手术室人员应按规定戴好帽子、口罩、更换鞋套，穿隔离衣。

(4)手术器械的清洗，临床使用后的器械表面粘有大量的血液、黏液等有机物，若不彻底清洗，将形成生物膜，阻止灭菌剂穿透或微生物与高温气体的有效接触，影响灭菌效果，造成院内感染[17]。因此，口腔种植所有手术器械使用后均首先放入盛有碱性清洗液的超声波清洗器中震荡清洗，因碱性清洗剂对血渍、污渍清除有显著效果，可提高清洗质量[18]。

2.5 正畸常规操作的防护 常规的口腔正畸治疗可按照患者的治疗计划进行，诊疗过程中医护人员采用一级或二级防护。在常规治疗操作过程中，虽不会如洁治、牙体预备等产生大量飞沫，增加气溶胶感染的风险，但是口腔正畸器械仍会直接接触到患者的唾液，且若患者有牙龈炎症或者黏膜破损时，还可能会直接接触到患者的血液。

为减少交叉感染的风险，模型消毒同2.3中，细丝钳、持针器、冠剪、托槽、颊面管等均应做好高温高压消毒。对于弓丝和橡皮圈则需避免高温，有研究显示，弓丝、结扎丝等经75%乙醇浸泡2小时即可达到消毒效果，但对橡皮圈无效，而2%戊二醛消毒液浸泡消毒有效[19]，75%乙醇和2%戊二醛均可有效灭活冠状病毒[20]。对于像弓丝架、橡皮链盒、橡皮圈盒、结扎丝筒这一类集中放置的器械，医生在取用时可要求护士或助手进行辅助操作，避免自行取用导致交叉感染。

3 结语

虽然疫情的防控已有成效，但是复工期间的防控仍然不能松懈，应急响应级别降低或解除后，逐步恢复的口腔门诊必须严抓防控制度落实，做好人员管理，物资调配，形成人人防控、防控人人的防控机制，为患者安全就诊、医护人员安全工作提供坚实的保障。