院内感染在医疗安全领域的知识图谱研究

陈晓娜 袁 敏副研究员

（上海中医药大学 协同创新中心，上海 201203）

0 引言

医院感染是医疗安全的一项重要内容，是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。院内感染按照源头划分可分为内源性感染和外源性感染，致病原因多为细菌、真菌、病毒、寄生虫、非典型病原体等。院内感染增加患者的负担，甚至威胁患者生命的安全[1]。

2013年WHO发布的世界卫生报告指出1995-2010年高收入国家医院感染总患病率为7.5%。在中国，某三甲医院3次院内感染的结果显示感染率为3.2%～4.18%[2]。据2015年的一项国内调查发现，治疗发生院内感染的患者较未发生院内感染患者的平均总治疗费用高1.97倍，住院时间平均延长至8天[3]。研究院内感染的文献不乏精品，其中或是对耐药菌种的系统归纳，如王兆霞对金黄色葡萄球菌的研究[4]；或是在INICC的监测数据的基础上的分析，如Rosenthal Victor Daniel、Maki Dennis George等人对43个国家的院内感染的监测数据的分析；或是对单一的地域、机构的院内感染状况进行分析统计，如Pronovost Peter J、Goeschel Christine A等人对密歇根州重症监护室相关的血流感染的观察研究[5]。但这些文献少有全球性的视野，缺乏综合性和时效性。本文利用文献计量学方法和知识图谱可视化技术对2009-2018年间近10年的相关院内感染的文献做出梳理提要，探究院内感染发展的网络合作和动态前沿，为医疗安全事业提供理论依据。

1 数据与方法

CiteSpace由美国德雷塞尔大学学者陈超美博士开发，是应用JAVA语言开发的一款信息可视化分析的软件[6]。该软件通过整合归纳大量主题相关文献，绘制知识图谱并做出相应的共现分析和突发性检测，可揭示某领域的研究热点，预测该领域的发展趋势。

本文选取科睿唯安Web of Science数据库中2009-2018年（检索日期：2019年08月21日）院内感染的相关文献，检索策略：#1主题：（Cross Infection）and主题： （Hospitals），#2主题：（Nosocomial Infection），#3主题：（Hospital Infection），#4：#3 or #2 or #1，共获得文献3898篇。经软件筛选和数据清洗后，共有3880篇文献纳入分析。

将数据导入CiteSpace中，设置参数： 时区分割（Time Slicing）： 将2009-2018年中每1年分为一个研究分区；节点类型（Node Types）：分别选取作者（Author）、机构（Institution）、国家（Country）、关键词（Keyword）； 提取节点阈值选择（Selection Criteria）： Top50； 网络裁剪功能（Pruning）；最小生成树（Minimum Spanning Tree）；每个切片的网络进行裁剪（Pruning Sliced Network）；对合并后的网络进行裁剪（Pruning The Merged Network）。

2 结果与分析

2.1 发表年份分析

2009-2018年院内感染领域的发文量总体呈下降趋势，反映院内感染的研究持续进行，但热度冷却，如图1。2009-2010年院内感染领域的发文量呈上升趋势，其中2010年（512篇）出现了发文量的峰值（在本研究时间段内）。在此时间段内，曾发布了大量有关抗生素的用药指南和系列标准。这些指南和标准的实施对防治院内感染的工作起到了一定的积极意义也解决了一些问题，其作用具有滞后性因而在2010-2018年出现了相关研究减少，发文量下降的趋势，2017（319篇）年出现了发文量的最低值。

图1 院内感染 发文量年趋势图Fig.1 Annual trend of nosocomial infections

2.2 收录期刊分析

在收录3880篇院内感染文献的期刊中，收录量排名前10的期刊主要来自英美等医药发达国家。排名前10的期刊共计收录文献1081篇，占总收录文献的27.86%，比重较大。通过研究收录院内感染文献的期刊分布情况，可以发现来源期刊的水平特点以及文献质量和学术影响力。经统计，排名前10的期刊IF（2018）在1.971～18.967之间，均IF（2018）=5.8828，均IF（5年间）=5.3617，见表1，说明收录院内感染文献的期刊质量普遍较高。其中，排名第1位的Journal of Hospital Infection共收录文献497篇，成为院内感染研究领域的标杆对象，该期刊的主要研究内容是公共卫生、环境和职业健康、感染疾病等方面。排名第10位的期刊Intensive Care Medicine收录文献仅33篇，但其影响因子（IF=18.967）为排名前10期刊之最，见表1，表明在该期刊收录的文献具有较高的学术价值和学科影响力。Intensive Care Medicine是一本侧重于重症监护病症研究的期刊。重症监护室是院内感染的高发地段，也是此领域的研究热点之一。在Intensive Care Medicine期刊中，一篇关于脓毒症诱导的免疫抑制的研究，被引126次，是一项具有前瞻性的研究，有较高的临床价值[7]。

表1 收录院内感染文献期刊前10名统计表Tab.1 TOP 10 statistical table of nosocomial infection literatures

2.3 国家/机构分析

CiteSpace软件对院内感染医疗安全研究的国家和机构进行分析，排名前10的国家分别是：美国、中国、英格兰、巴西、法国、德国、西班牙、土耳其、澳大利亚、印度。高产机构分别有圣保罗大学、查里特大学、国际医院感染控制联盟、多伦多大学、哈佛大学、昆斯大学和健康保护代理处、匹兹堡大学、加拿大公共医院、牛津大学，见表2。

对发文国家/机构的分析，能够揭示该领域研究主力、作者群体的地域分布，从而更深入的了解该领域的发展状况。经分析，该领域的研究主力为中美英等医疗资源大国和大学以及相关研究机构。国家/地区合作的中心出现在了美国、加拿大、英国等医药发达的国家，也集中出现在伊朗、土耳其、印度、阿根廷等发展中国家。这说明发展中国家在院内感染这一领域中的研究成果较为丰硕，发展中国家的医疗安全建设能够取得这样的成绩，很大的一部分原因归结于国际医院感染控制联盟（INICC）的多国建设项目[8-9]。国际医院感染控制联盟是一个致力于在发展中国家建设完善院内感染监控系统的国际组织，土耳其、印度等国家都曾在它发起的多国项目中受益[10-11]。国家间的紧密合作还得益于机构间的媒介作用，如：苏格兰和德国的合作中介是弗莱堡医科大学[12-13]。阿根廷和土耳其的合作也是以奥多库兹玛伊斯大学为中心。巴西和比利时的合作中心是圣保罗大学。

表2 院内感染热点研究国家（地区）-机构前10名频次表Tab.2 TOP 10 Nosocomial infection hot spot research country (area)-institution frequency table

2.4 关键词共现分析

用CiteSpace软件对3880篇文献进行处理得到节点总数为92，连线总数为101的关键词共现图谱，如图2。图谱中频次排名前10的关键词分别是：医院感染、重症监护病房、危险因素、流行病学、监测、死亡率、预防、爆发、血流感染、影响，见表3。

图2 院内感染关键词共现图谱Fig.2 Co-occurrence map of nosocomial infection keywords

表3 院内感染关键词TOP10频次/中心度表Tab.3 Top 10 Nosocomial infection keywords frequency/center table

关键词凝练了作者的主要学术观点，是文献中的理论核心。研究关键词的分布情况，有利于快速把握该领域相关文献研究的主要方向和核心内容。综合分析频次和中心度排名前10的关键词，并从中摘取重症监护病房、血流感染、危险因素等代表关键词，通过对其相关文献和研究主题进行归纳，得出易感染场所、易感染类型/疾病以及应对措施3大研究模块：

（1）易感染场所：ICU、手术室和隔离病房是院内感染的高发科室，据调查，重症监护室的彻底清洁并不能完全清除重症监护室中的感染源[14]。然而近年来社区、疗养院等院外场所的高感染率引起了学者的注意，一项基于社区感染调查背景下的横向时空分析曾得出结论：社区是传播CA-MRSA（基因型定义型—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的主要场所，而疗养院、养老院等场所则是HA-MRSA（医疗保健型—耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）的重要传染源，这些结论在发展中国家的贫困地区更加明显[15]。

（2）易感染类型/疾病：胸骨外科手术、消化道手术、肠道手术以及关节置换术是导致院内感染的主要手术类型。导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎以及艰难梭菌、金黄色葡萄球菌感染是目前易发感染的常见疾病，导管相关性血流感染的特点是预后不良和高成本的医疗投入[16]。呼吸机相关性肺炎的发生率为10%，此发生率随着机械通气时间的加长，在插管后第5天时呼吸机相关性肺炎的风险是最大的[17]。

（3）应对措施：目前应对院内感染主要通过：消毒与灭菌处理、医院感染的监测工作、研发抗生素以及对医护人员的教育培训等来实现。一些新开创的辅助手段如：中心线插入核对表和CHG海绵敷料的使用在临床上预防感染起到了一定的作用，但由于实施程序尚未成熟，作用机制有待明确，所以未能成为标杆措施[18]。除此之外，提高手卫生的依从性，规范护理步骤和用药指南等人为可控措施，也成为预防感染的重点工作[19]。

3 结论

通过对Web of Science核心合集数据库中近10年研究院内感染的文献进行可视化分析，总结院内感染的研究重点应在下面几个方面：

（1）该领域的发文量呈下降趋势，证明领域研究热度有所减退。

（2）Journal of Hospital Infection、Intensive Care Medicine具有较高的学术价值和影响力，是该领域的标杆期刊。该领域主要研究力量来自美英等发达国家，合作模式主要以高校或研究所为媒介，以INICC数据为研究基础的多国合作。

（3）院内感染的研究重点呈多样化分布，分析发现除了医院内部的易感染区域，社区、疗养院等公共场所已晋升为新兴易感场所；外科手术仍然是感染的主要来源，主要集中在术后康复阶段，如血流感染、呼吸机相关性肺炎等；应对院内感染的重点措施集中在感染监测体系的建设、外科手术辅助手段的创新、抗生素药物的研发以及对医护人员的教育，但在新兴抗感染应用上缺乏执行标准，尚未成熟。

在今天，院内感染的相关研究依旧面临着很多棘手的问题，如：国际上尚未形成一套适用于全球、全科的诊断标准；抗感染的相关用药指南正随着耐药菌株谱的扩大而不断缩短更新周期；侵入手术的成倍增长和术后护理的难度增加等。院内感染威胁着患者的生命健康，是医疗安全工作中极为重要的一环[20]。因此完善院内感染理论，构建院内感染监测体系是保障人类安全的必要举措。