带旋髂深血管骨瓣转移及解剖锁定钢板加空心钉固定治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折

余晓军 陈雪松 管力 王晓凤 何金顺

青壮年股骨颈骨折多为高能量损伤所致，若处理不当或延迟治疗，形成陈旧性骨折，其发生骨不连及股骨头坏死等并发症的几率更高[1]。青壮年股骨颈骨折的愈后与选择合理的治疗方案密切相关，2011年2月～2018年4月，本科从病理机制及影响愈后的主要因素入手，采用带旋髂深血管骨瓣转移及解剖锁定钢板加空心钉固定治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折19例，获得良效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者19例，男17例，女2例；年龄25～44岁，平均35.2岁。其中，右侧髋10例，左侧髋9例。交通伤7例，高处摔伤10例，重物压伤2例。受伤至手术时间：最短1个月，最长1年2个月，平均4.5个月。按骨折部位分型：头下型9例，经颈型8例，基底型2例。按 Garden分型：Ⅲ型12例，Ⅳ型7例。

1.2 纳入标准及排除标准

1.3 手术方法

患者在全麻或者腰硬联合麻醉下，取仰卧位，患臀垫高约30°。先行改良 Smith-Petersen入路的内侧部分，从阔筋膜张肌及缝匠肌间隙进入，从起点以远约1.0 cm切断股直肌，“T”形切开关节囊，显露骨折断端，清除纤维组织及硬化骨，骨折暂不复位。行髋关节Watson-Jones入路，长约5.0 cm，适当切断股外侧肌起点，向股骨远端骨膜外剥离，从股骨粗隆前侧面向股骨颈方向放置1枚2.0 mm 克氏针，标记前倾角。插入股骨近端解剖锁定板，近端锁定孔拧入套筒，通过骨折断端调整钢板上下及前后位置，当套筒与克氏针平行时，钻孔，深度达骨折断面。从该断面确定螺钉位置良好，且不影响开槽后，取出钢板，在股骨粗隆外侧面选择一不影响钢板螺钉置入的点，垂直骨折线打入空心螺钉导针，同前述方法，从骨折断端确保位置满意，空心钻扩孔，暂不拧入空心螺钉。然后复位股骨颈骨折端，空心螺钉孔放置一枚克氏针，2枚2.5 mm克氏针平行该克氏针临时固定骨折端。在预先已设计的位置，先用空心钉固定，拔出临时固定的2枚克氏针，钢板固定。C臂透视满意后，在股骨颈前侧凿开适当大小骨槽，并向股骨头内潜行深入约1.0cm。

在改良Smith-Petersen切口的横形部分，髂腹股沟韧带上方约1.0 cm处切断三层腹壁肌肉，髂肌表层找到旋股深动静脉，向内侧游离到髂外动脉或者股动脉。再向髂嵴方向分离，结扎外侧走行发出的腹壁肌支，保护好沿途的皮神经。根据血管蒂长度，在保留旋髂深血管发出髂骨分支周围宽约1.0 cm肌肉的情况下，切取与骨槽大小可匹配的骨瓣，从髂腰肌下由内向外转移至股骨颈。骨瓣适当修整，并确保其血供后，嵌入骨槽，必要时用1枚普通螺钉固定。取适量游离碎髂骨填满存在腔隙，再次确认骨瓣血供后，关闭切口。术后给予规范康复功能锻炼，骨性愈合前，勿负重行走。

1.4 评价指标

观察患者术后骨折愈合时间，发生骨不连及股骨头坏死情况，术后1年进行Harris功能评分。

2 结果

本组19例患者均获得随访，最短1年2个月，最长8年4个月，平均3年6个月，17例患者完全愈合，最短时间3个月，最长8个月。2例 GardenⅣ型颈下型分别出现骨不连及股骨头缺血性坏死，前者为患者过早下地负重所致，最终选择全髋关节置换，后者CTA提示供应骨瓣的血管发生完全栓塞，但症状可忍受，至今仍在观察中。术后1年，根据髋关节 Harris功能评分：优10例，良7例，可1例，差1例，优良率89.5%。

典型病例：患者，男，24岁。交通伤致全身多发伤，伤后第32 d转入本科治疗右侧股骨颈骨折，GardenⅣ型，于伤后第34 d行切开复位股骨近端解剖锁定钢板加空心加压螺钉固定及带旋髂深血管骨瓣转移术，术后5个月骨折完全愈合，随访3年3个月未见股骨头坏死，Harris功能评分为优（见图1）。

图1 手术前后正侧位X线片：A、B.术前；C、D.术后2 d；E、F.术后3年3个月

3 讨论

3.1 采用该术式的理论依据

陈旧性股骨颈骨折均会出现不同程度的病理学改变[2]。青壮年股骨颈骨折多为高暴力损伤，其陈旧性骨折出现病理改变程度更严重，发生骨不愈合及股骨头坏死的几率更高[1,3]。因此，选择合适的手术方案对预后至关重要。首先，股骨颈骨折后股骨头缺血，出现骨小梁稀疏、萎缩及断裂，其改建过程需要股骨头有血供存在，而此类患者往往血供不佳，骨小梁改建不理想，从而导致关节软骨支撑不良，出现塌陷等病理改变。带旋髂深血管的骨瓣血供丰富，其置入不仅可以促进股骨头血管化，改善血运，而且，骨瓣本身就存在较多成骨细胞，有利于置入部位骨小梁的改建。同时，骨瓣插入股骨头内，对关节面有支撑作用，可减轻其塌陷。再者，陈旧性股骨颈骨折断面存在不同程度的吸收及硬化，已存在部分短缩。在尽量保证骨折愈合的前提下，防止股骨颈进一步短缩也是必须考虑的问题。3枚空心加压螺钉固定是新鲜股骨颈骨折最常选用的内固定方式。但对于陈旧性股骨颈骨折，患肢长期不负重，常存在骨质疏松，如果采用该方式，容易出现松动及脱出，且空心钉的持续加压，加重了股骨颈的短缩[4]。空心螺钉空心加压螺钉联合股骨近端解剖锁定钢板固定可解决上述问题。空心螺钉垂直骨折线的固定可产生即时加压作用，解剖锁定钢板近端螺钉为位置固定，可很好维持这种状态，保证了股骨颈的长度。且螺钉为锁定模式与多角度固定，可增加其抗旋转及抗拔出的能力。张晟等[5]的研究表明，钉板系统力学稳定优于螺钉系统，王颖等[6]的研究结果也得出相应结论。2006年1月～2011年2月，本院采用带旋髂深血管骨瓣转移及3枚空心螺钉固定11例青壮年陈旧性股骨颈骨折，发生松动2例，退钉1例，松动及退钉病例出现骨不连，另有1例发生股骨头坏死。2011年2月至2018年4月，本科同一术者采用带旋髂深血管骨瓣转移及解剖锁定钢板加空心钉固定治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折19例，均未出现内固定失效，骨折愈合率达94.7%，股骨头坏死率5.3%，且与其他作者报道结果相仿[7-9]。3

.2选择带旋髂深血管骨瓣的理由及其手术要点

带血运的骨瓣种类繁多，如游离带血管的腓骨瓣、带旋股外侧动脉升支的髂骨瓣、带旋髂深血管的髂骨瓣、缝匠肌蒂骨瓣及阔筋膜张肌蒂骨瓣等；临床中，常选择带旋髂深血管的骨瓣，是因为其具备如下优点：血管变异率低，位置较恒定，即使存在解剖变异，亦可在同切口内采用其他血管蒂或者肌蒂骨瓣替代；血供丰富，旋髂深动脉起始外径较粗，均值为2.8 mm，在髂前上棘处髂嵴支外径为1.8 mm，分有4～10支通过髂嵴内侧及其上缘进入髂骨[10]，切取后血供确切；可供游离的血管蒂长，6～8 cm，不需进行血管吻合，转移后不易出现蒂部扭转或紧张[11]。为保证血供，在切取及转移该骨瓣过程中，还需注意如下事项：旋髂深动脉沿途发出的腹壁肌支口径较粗，大部分超过1.0mm，需仔细辨认，不要误认为髂嵴支；为避免破坏骨瓣血供，需保留髂嵴骨膜及内侧板周围约1.0cm肌袖；股前外侧皮神经与旋髂深血管在髂前上棘内侧约2.5 cm存在交叉，需保护，勿损伤；骨瓣转移时，需凿除外板，以利于骨小梁的改建；转移前后，需观察骨瓣循环，若为血管痉挛造成，可用温盐水纱布覆盖。

3.3 解剖锁定钢板联合空心加压螺钉固定的技巧

为产生最佳生物力学及获得更好的临床疗效，选择该固定方式时，有如下技巧：在骨折复位前，首先确定解剖锁定钢板及空心加压螺钉空间位置具有众多益处。因螺钉尖端恰好位于骨折断端，暂不进入股骨头，就可通过骨折断面直视下评估钢板安放位置是否正确，螺钉是否达到最佳力学分布，螺钉排列是否影响开槽，并可估计螺钉最终固定长度。此方法还可显著减少医患射线的暴露。预置时，应首先确定钢板位置，再决定空心加压螺钉位置。因前者位置确定后，术者更容易选择后者的置针点。2枚临时克氏针固定前，从空心螺钉拧入孔插入1枚克氏针，然后再用2枚克氏针平行该针固定骨折端，有利于空心螺钉产生最大加压作用。股骨颈骨折断端最终固定时，应先拧入空心加压螺钉，再放置钢板。空心螺钉首先固定能产生骨折断端的加压，钢板上的螺钉拧入既可维持这种加压状态，还可维持股骨颈的长度，防止短缩。如果顺序倒置，空心螺钉不能产生加压效应。

综上所述，选择带旋髂深血管骨瓣转移及解剖锁定板加空心钉固定治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折，可提高骨愈合率，降低并发症，值得推广。手术过程中，对解剖锁定钢板及空心加压螺钉的预置为创新点，能给医患双方带来益处，值得采用。