中医对“时行感冒”疫病的认知历程与辨证论治策略

张评浒, 石 宇, 张雨茜, 张迎新, 王荣花

(江苏省中西医结合老年病防治重点实验室, 转化医学研究院, 扬州大学医学院, 江苏 扬州, 225009)

近20年来，由严重季节性甲流感(H1N1)、高致病性禽流感(H5N1、H7N9)、冠状病毒(SARS-CoV、MERS-CoV、SARS-CoV-2)等感染引起的急性呼吸道传染病严重威胁人类健康[1-2]。此类呼吸道病毒性疾病不仅传染性强，而且致死率高，尤其是由此类病毒感染引起的急性肺损伤并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)仍无有效的治疗方法[3-5]。中医将病毒性疾病称为瘟疫，其具有起病急、病势凶、传变快、易流行、易传染等特征。通过长期对此类疫病的流行特点、临床表现以及病程转归等经验进行总结，逐步形成了比较完善的中医瘟疫辨证论治理论体系[6-8]。

现代药理学研究[9-13]表明，复方中药与单纯西药靶向抗病毒的作用机制不同，复方中药具有多成分、多靶点的优势，其不仅可以直接杀灭病毒，阻断病毒感染宿主或者抑制病毒复制，而且可以通过降低病毒感染引起的细胞损伤以及调控炎症相关因子的表达来调节宿主的免疫功能，发挥“扶正祛邪”之功效。本研究对中医瘟疫的认知历史过程及瘟疫辨证论治方法进行总结，并结合现代医学对病毒性疾病的认知与治疗思路，探讨中医药治疗病毒性疾病的策略，以期为防控以流感与新型冠状病毒肺炎(COVID-19)为代表的急性呼吸道传染性疾病提供新思路。

1 中医对瘟疫等时行感冒的认知历程

瘟疫属中医“温病”范畴，属外感病。中国最早的医学典籍《黄帝内经·素问篇》将此类外感病总称为“瘟疫”，其曰: “今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死。”《难经·四十九难》较为形象地描绘了此类疾病的病症: “何以知伤寒得之？然: 当谵言妄语。何以言之？肺主声，入肝为呼，入心为言，入脾为歌，入肾为呻，自入为哭。故知肺邪入心，为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。”中医大师张仲景在《伤寒论·伤寒例》中详细描述了此病不同季节发病的特点: “凡时行者，春时应暖，而反大寒; 夏时应热，而反大凉; 秋时应凉，而反大热; 冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中。长幼之病多相似者，此则时行之气也。”这是中医对此类外感病具有传染性、流行性等特点的最早认知。巢元方在《诸病源候论》中将外感病划分为伤寒、时行、热病、温病、疫疠等5类，其论述疫疠时提到: “皆由一岁之内，节气不和，寒暑乖候，或有暴风疾雨。雾露不散，则民多疾疫。病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”这是中医学对疫病流行性特点的最早描述。《诸病源候论》中描述的证候“其病与温病及暑病相似，头痛、腰、脊疼，内热、鼻干、不得眠、胸胁热、腹满、咽干、口热、舌干而引饮”也与现代呼吸道病毒如流感病毒、冠状病毒感染引起的症状极为相似。《诸病源候论》中首次提出了预防瘟疫的方法: “夫时行气病者，此皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生，病者多相染易，故预服药以防之。”北宋的杨士瀛在其《仁斋直指方》中直接将此类疾病描述为“感冒”: “感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稠黏。”明末的吴又可在《瘟疫论》中将此类疾病称为“疠气”: “夫瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”清代的林佩琴在《类证治裁》中将此类疾病称为“时行感冒”: “时行感冒，寒热往来，伤风无汗。”至此，中医对此类呼吸道病毒感染的流行特点和发病症状有了较为系统、全面的认知，并有了自身完善的辨证论治理论体系。

2 现代医学对时行感冒的认知历程

2.1 现代医学对流感病毒引起的时行感冒的认知

现代医学对时行感冒的认知较为清楚，其中具有袭肺能力的主要是呼吸道病毒，如流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒等，其中流感病毒与冠状病毒引起的急性呼吸道疾病与时行感冒的描述最为相似。现代病原学研究[1-2]表明，流感病毒属正链单股RNA病毒，包括甲、乙、丙型，其中甲型抗原变异性最强，每年都可感染人类和其他动物，引起轻、中、重度疾病，可侵袭各个年龄组人群，常引起世界性大流行。近年来相继发生的高致病性禽流感H5N1和H7N9也属于此类疾病。乙型流感病毒变异性较弱，仅感染人类，一般引起轻微的疾病，主要侵袭儿童，可引起局部爆发，也是造成冬季流感的病原之一。近年来中国局部地区都有Yamagata和Victoria亚系乙型流感病毒爆发性流行[14]。丙型抗原比较稳定，仅引起婴幼儿感染和成人散发病例，且未发现抗原变异与新亚型，很少在人群中大流行。

普通季节性甲流感病毒主要引起呼吸道局部感染，很少引起病毒血症，多呈季节性广泛流行，北方以冬季为主，南方四季都有发生，在夏季和冬季达到高峰; 传染源主要是患者，其次为隐性感染者，感染的动物亦可传染人; 病毒主要传染途径是经飞沫、气溶胶在呼吸道间传播; 人群普遍易感，潜伏期取决于侵入病毒量和机体免疫状态，一般为1～4 d[1]。病毒感染呼吸道上皮细胞后，可迅速形成子代病毒并扩散和感染邻近细胞，引起广泛的细胞空泡变性，患者会出现畏寒、头痛、发热、浑身酸痛、鼻塞、流涕、咳嗽等症状。在症状出现的最初1～2 d, 病毒随分泌物大量排出，此后则迅速减少。流感发病率高，但病死率低，死亡病例多为有细菌性感染并发症的婴幼儿、老年人群等。但严重的季节性流感H1N1、高致病性禽流感H5N1、H7N9则与普通流感不同，感染后常可引起严重的急性呼吸道感染症状，部分患者会迅速发展为急性肺损伤，甚至更为严重的ARDS, 出现呼吸衰竭和多器官损伤，并最终导致患者死亡[2]。跨种间传播的高致病性禽流感H5N1与H7N9临床致死性高的主要原因均与其感染后导致细胞因子风暴引发的急性肺损伤及ARDS相关。

针对上述流感病毒引起的急性呼吸道感染，目前西医主要采取对症治疗、抗病毒治疗以及特异性免疫治疗等策略。对症治疗主要是针对流感患者的临床症状采用合理的药物进行治疗，如针对发热、头疼、咽痛而服用退烧药如布洛芬、安乃近、阿司匹林、扑热息痛等；抗病毒治疗主要采取抗病毒药物如神经氨酸酶抑制剂、RNA聚合酶抑制剂、流感病毒基质蛋白酶抑制剂等进行治疗。但针对高致病性H5N1和H7N9禽流感病毒引起的重症流感，上述治疗策略很难取得理想疗效[1-2]。

2.2 现代医学对冠状病毒引起的时行感冒的认知

冠状病毒(CoV)是一种在自然界广泛存在的能引起人兽共患疾病的线性单股正链的RNA病毒，其宿主范围甚广，其感染人、鸟类、农场动物、宠物、骆驼和蝙蝠后能引起呼吸道或胃肠道疾病[15]。目前已发现的冠状病毒主要分为以下4种: α-冠状病毒(α-CoV)、β-冠状病毒(β-CoV)、δ-冠状病毒(δ-CoV)和γ-冠状病毒(γ-CoV)[16]。目前已被证实可感染人的冠状病毒有7种，其中HCoV-229E、HCoV-NL63、HCoV-OC43和HCoV-HKU1为常见的感染人的冠状病毒，而急性呼吸系统综合征冠状病毒(SARS-CoV)、中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)以及近期全球流行的新型冠状病毒(SARS-CoV-2)都是由动物冠状病毒跨种间传播而感染人类[3-5, 15-16]。普通冠状病毒HCoV-229E、HCoV-OC43和HCoV-HKU1仅可引起免疫力不成熟的儿童或者免疫力低下的老年人群发生感冒与下呼吸道感染，而HCoV-NL63感染可引起(伪)小儿麻痹和细支气管炎。与上述低致病性冠状病毒不同, SARS-CoV、MERS-CoV、SARS-CoV-2不仅传播力强，而且可引起严重的急性呼吸道疾病，其中2002—2004年爆发的严重急性呼吸综合征(SARS)[17]曾导致774人死亡, 2012年至2020年1月31日，中东呼吸综合征(MERS)已导致866人死亡[18]。

目前，现代医学对上述冠状病毒感染引起的急性呼吸道疾病的致病机制仍尚未明确，临床上仍无特效的抗病毒药物，目前仍主要采取对症治疗、抗病毒治疗以及特异性免疫治疗等策略。对症治疗手段与治疗流感相似，如发热、头疼、咽痛应服用退烧药，呼吸衰竭则采用输氧治疗，抗感染治疗主要采用糖皮质激素，而抗病毒治疗主要采用广谱抗RNA病毒如利巴韦林等药物进行治疗[5]。但针对由SARS-CoV、SARS-CoV-2等冠状病毒感染引起的重症、危重症病例，上述治疗策略也难以取得理想疗效。

3 中医对时行感冒的辨证论治方法

一般感冒又称为“受凉”，是由于外感风寒或换季时气温起伏较大而引起的一系列体征。一般感冒全年均可发生，但一般多因气候变化、冷热失常、人体卫气不固、感受外邪而发病。外邪，即指六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)或时行病毒。风邪为六淫之首，在不同季节，风邪往往与其他当令之时气结合而伤人，如冬季兼寒，春季兼热，夏季夹暑湿，秋季兼燥气，故感冒也有夹寒、夹热、夹湿、夹暑、夹燥之别[19]。一般可分为风寒感冒、风热感冒、时行感冒及暑湿感冒。时行感冒所述的症状与现代流感病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒以及副流感病毒感染引起的呼吸道疾病症状类似。中医治疗时行感冒的早期基本原则是宣通肺气、照顾兼症，病情继续发展多见肺热亢盛，可出现肺失宣肃，甚至肺气郁闭的病理变化，疾病发展至后期又可出现肺之气阴耗伤或痰瘀阻滞肺络[7-8, 15, 19]。中医治疗具有辨证论治的理念与方法: 邪犯肺卫时，主以疏表透邪，并注意配合清宣肺热; 肺热亢盛时，主以清宣肺热; 肺气郁闭较甚者，则主宣肺、泻肺; 恢复期患者正气未复，气阴两虚，肺胃阴伤者，主以甘寒养阴，兼清余热。

在上述辨证论治方法论指导下，中医针对上述不同病机总结出了不同的治疗方案。轻症辨证治疗方案: ① 风热犯卫。治疗宜疏风解表、清热解毒为主，基本方是银翘散合桑菊饮加减; ② 热毒袭肺。治疗宜清热解毒、宣肺止咳，基本方为麻杏石甘汤加减。重症辨证治疗方案: ① 毒热壅肺。治疗宜解毒清热、泻肺活络，基本方为宣白承气汤加减; ② 毒热内陷。内闭外脱治疗宜益气固脱、清热解毒，基本方为参附汤加减。恢复期辨证论治方案: 益气养阴，基本方为沙参麦门冬汤加减。此外，病情变化往往可兼夹湿、滞、痰、结、瘀等有形之邪，可配合化湿、导滞、祛痰、攻结、化瘀等法。中医运用这些治法的优势是不必等到明确病原体后才能用药，即使今后再出现一些新的呼吸道病毒性疾病，中医仍然可以在辨证论治理论的指导下，根据疾病的临床表现，提出相应的治疗方法[7-8, 15, 19]。针对此次全球爆发的COVID-19, 中医依据该病不同发病阶段的特征，采用藿香正气胶囊、金花清感颗粒、疏风解毒胶囊、清肺排毒汤、化湿败毒方、宣肺排毒方等中药方剂治疗，取得了很好的疗效，尤其在防止轻症向重症、危重症转化方面的优势突出[20]。

4 传统中草药处方治疗时行感冒的作用特点与优势

中医在治疗时行感冒的医疗实践中积累了丰富的临床经验，并为预防和治疗呼吸道病毒性感染积累了诸多良方。随着现代医学对引起时行感冒的呼吸道病毒如流感病毒、冠状病毒复制机制以及致病机制的研究不断深入，中药复方以其“多成分、多靶点、多药效”的特点在治疗此类疾病中的优势逐渐被认知。在抑制病毒感染与复制方面，中药复方具有多成分与多靶点的特性，不仅可干扰病毒吸附、融合及脱壳等入侵起始感染过程，而且可抑制病毒基因组的转录、复制、翻译、组装和新生病毒释放等过程，进而阻止病毒的复制[21]。在减轻病毒感染引起的细胞损伤方面，中药复方可凭借其多成分的优势，调节呼吸道病毒感染引起的细胞炎症因子失衡，降低肺组织中趋化因子如趋化因子配体-5(CXCL-5)、CXCL-8、CXCL-10以及细胞炎症因子如肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、γ干扰素(IFN-γ)等表达，提高抗炎因子IL-10的表达，进而达到减轻病毒感染引起的细胞因子风暴导致的急性免疫性肺损伤[22-25]。在调控宿主免疫功能方面，中药复方不仅可以通过增强机体巨噬细胞、自然杀伤(NK)细胞、单核细胞、中性粒细胞吞噬病毒和杀伤病毒感染细胞的功能来提高宿主的非特异性免疫反应，而且可以通过促进T淋巴细胞和B细胞增殖，提高CD4+与CD8+的比值以及促进抗原提呈等特异性免疫反应来提高宿主的细胞免疫与体液免疫功能，进而发挥抗病毒作用[25-28]。中药复方在对症治疗方面也有独特的优势，其不仅可以通过发汗解表改善呼吸道病毒感染的常见发热症状，而且可以发挥止咳、平喘、祛痰等功效，改善患者的呼吸功能，这是中药处方治疗病毒性疾病的显著优势之一[29-31]。中国历代名方中治疗时行感冒的中药处方主要来自银翘散、桑菊饮、麻杏石甘汤、小柴胡汤、羌银解热汤、桂枝汤、柴胡桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、葛根汤、清瘟败毒饮等经典名方，或由这些经典名方加减而成。

目前国内市场上用于治疗流行性感冒的中成药种类繁多，但大部分都是疏风解表、清热解毒类方剂，如清热解毒的中成药有复方银花解毒颗粒、复方双花口服液、清开灵颗粒、清热解毒片、金叶败毒颗粒、金莲清热颗粒、抗病毒口服液、四季抗病毒合剂、清热解毒口服液等; 治疗风寒感冒的中成药有小柴胡颗粒、伤风停胶囊、风寒感冒颗粒、感冒清热胶囊、感冒清热颗粒、姜枣祛寒颗粒; 治疗风热感冒的中成药有复方银花解毒颗粒、双黄连口服液、连花清瘟颗粒、麻杏石甘汤、风热感冒颗粒、抗病毒口服液、小儿金翘颗粒、麻芩散颗粒、桑菊感冒片、银黄颗粒等。

5 展 望

中医药作为中华民族长期与疾病斗争过程中积淀下来的“瑰宝”，在人类历史上历次重大传染性疾病的防治中均发挥了不可磨灭的作用。近期全球爆发流行的COVID-19再次警醒世人，针对自然界这种快速多变的急性病毒性传染病，人类在短期内既不可能获得疫苗，也不可能有特效的靶向抗病毒药物。针对时行感冒的临床特点，采用辨证论治的理念，可以充分发挥传统中药复方的多成分、多靶点的优势，贯彻中医“标本兼治、扶正祛邪”的整体治疗观。作者认为中药复方对防治此类急性呼吸道病毒感染性疾病可能具有以下优势: ① 在抗病毒方面，中药复方不仅可以直接抑制病毒感染、复制以及新生病毒生成，而且可以抑制病毒感染引起的细胞病变，减轻病毒感染介导的细胞因子风暴所导致的细胞损伤; ② 在对症治疗炎症因子介导的细胞损伤方面，中药复方可调节机体免疫功能，不仅可以凭借直接杀灭病毒、阻断病毒感染宿主的途径或者抑制病毒复制等方式发挥其抗病毒的作用，而且可以调节宿主的免疫功能而发挥其扶正祛邪之功效。