民族地区城乡居民医疗保险与医疗服务条件的研究

■阿斯兰·艾合买提（中南民族大学）

一、相关概念界定

（一）基本医疗保险

基本医疗保险是我国社会保险的重要组成部分，与基本养老保险、失业保险、工伤保险、生育保险同等重要。我国的医疗保险是由基本养老保险和补充医疗保险共同构成，其中，基本医疗保险是我国医疗体系的基础，补充医疗保险是对基本医疗保险的有力补充，更是我国多层次医疗保险制度的重要组成部分。基本医疗保险其中包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险及新型农村合作医疗。2016 年，国务院颁发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》[1]，该《意见》指出，将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗整合为一，两项制度整合为城乡居民医疗保险。至此，我国基本医疗保险包括城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险。

基本医疗保险制度的起源源自1998 年国务院颁发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[2]的指导意见，该《意见》目的是建立以城镇职工基本医疗保险制度为核心的一个多层次医疗保险体系。参保人员范围是城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。缴费标准是用人单位缴费不超过在职工工资总额的6%，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。同时建立基本医疗保险统筹基金和个人账户，其中用人单位缴费一部分计入统筹基金，一部分计入个人账户。个人缴费部分全部计入个人账户。该指导意见还明确规定建立基本医疗保险基金监督机制，基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。并规定基本医疗保险服务范围和标准，其中包括定点医疗与报销范围。

（二）医疗服务概念

医疗服务中有一项十分重要的指标即是基层医疗机构数，对于解决看病贵、看病难导致因病致贫、因病返贫等问题，基层医疗机构充当重要角色。基层医疗机构主要是指社区服务中心、社区服务站、乡镇卫生院、村卫生所等。其作用主要是要面向本机构服务辐射区域的居民提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。“大病去医院，小病去社区”愈来愈深入人心，国家大力发展基层医疗机构之前，基层医疗机构看病效率十分的低，人们总是选择去医院看病救治，在有限的资源情况下，医院看病门诊代价越来越高昂，在选择之后，导致有病不就医，自己吃药治病的情况数不胜数。基层医疗机构的改革、发展彻底解决了这些问题。

二、云南省城乡居民基本医疗的实施现状

城镇居民医疗保险：下图为云南省城镇居民医疗运行状况汇总，包括2010 至2016 年城镇居民参保人数、参合率、医疗保险基金总收入、参保缴费收入、各级财政补助、医疗保险基金支出、当年基金结余等。

表1

2010-2016 年，云南省城镇居民参保人数从405.7 万人增加到684.5 万人，共计增加278.8 万人。参合率最高一年是2012 年，参合率达58.04%，最低一年是2011 年，参合率达49.71%，2016年11 月云南省城镇居民医疗与新农合整合，故此缺失参合率这项。城镇居民医疗保险基金收入逐年增长，2010 年基金收入只有6.78亿元，2016 年基金收入为39.32 亿元，增幅580%。参保缴费收入这一栏，2010 至2012 年差距较少，2013 年至2016 年增长明显，是因为2013 年开始提高了参保缴费标准。各级财政补助收入中，2010 年为5.42 亿元，至2016 年增长至30.37 亿元，说明政府财更加关注基本医疗保障，各级单位对基本医疗财政补助提高。基金支出中，2010 年与2014 年基金支出高于基金收入，造成亏损。2011年、2012 年基金收入与支出基本相同，盈亏持平。2013 年、2015 年、2016 年基金收入明显高于基金支出，基金结余较多，尤其2015、2016 年基金结余高达3.09 亿元、5.9 亿元。从2010 年至2016 年，当年基金结余总和为9.24 亿元。

2017年，云南省完成城镇居民医疗与新型农村合作医疗的整合，城乡居民医疗保险参保人数为3972.49 万人，全年城乡居民基本医疗保险基金收入252.86 亿元，参保实际缴费69.93 亿元；各级财政补助179.52 亿元。医疗保险基金支出214.62 亿元，当年结余为38.24 亿元。

三、医疗服务条件与医疗保健意识

（一）医疗服务情况分析

1.社区服务中心情况分析

根据2017 年全国卫生健康统计年鉴记录，我国各地区按床位数分组的社区卫生服务中心(站)数统计，用STATA14 对其描述性统计所得，其中Variable 代表变量名称，共计8 个分类。Obs 代表地区，总计31 个。Mean 代表中间值。Std.Dev.代表标准差，数据离散程度。Min 表示最小值，Max 表示最大值。

我国社区服务中心机构数共9147 家，其中西藏地区基层医疗机构服务中心最少，只有9 家。广东省基层医疗机构服务中心最多，共计1098 家，比第二名江苏省558 家多一倍。一百张床位或以上的机构数当中，上海54 家、江苏47 家遥遥领先，广东省12 家，北京只有6 家。由此说明在特大一线城市当中，上海基层医疗机构服务条件（床位）最好，北京广东等地还需加强基层医疗机构条件。

云南省社区服务中心机构数排名23 名，共计195 家。无床位机构数76 家、十床位以内机构数15 家，十至三十张床位机构数37 家，三十至五十张床位机构数28 家，五十至一百张床位机构数33 家，一百以上张床位机构数6 家。

表2

表3

2.社区服务站情况分析

我国社区卫生服务站机构数共有25505 家，其中西藏地区社区卫生服务站机构数最少，只有3 家。浙江省社区卫生服务站机构数最多，共计5216 家，比第二名江苏省多3000 家，由此看来，浙江省基层医疗机构条件领跑全国。社区卫生服务站十张床位以上机构数最多的是河北和山东，分别有142 家，106 家。

表4

表5

3.医疗服务条件评述

根据2017 年卫生健康统计年鉴所示，基层医疗卫生机构按床位分，西藏地区条件最艰苦。西藏地区做为民族八省区其中之一，地处青藏高原，城乡居民看病就医与其他省份相比，通勤更加困难、贫困人口多、经济和医疗发展水平相对落后，为保障广大居民看病就医的问题，基层医疗机构水平有待加强。

（二）医疗保健意识

1.城乡居民医疗保健支出情况

云南省城乡居民人均年消费支出为18622.4 元，其中人均医疗保健支出1526.7 元，占比8.2%。农村居民人均消费支出为7330.5元，其中人均医疗保健支出620.1 元，占比8.5%。

根据2016 年全国卫生健康统计年鉴所示，分别统计了全国31个地区城镇居民的人均消费支出、人均医疗保健支出和农村居民的人均消费支出、人均医疗保健支出。

通过STATA14 对数据进行描述性统计所得，Variable 代表变量名称，共计4 个分类。Obs 代表地区，总计31 个。Mean 代表中间值。Std.Dev.代表标准差，数据离散程度。Min 表示最小值，Max 表示最大值。

表6

从人均消费支出（城镇居民）来看，全国消费支出最高的是上海市，消费支出为39856.8元，消费支出最低的是山西省16992.8元，31 个地区消费支出中间值为22344.4 元，云南省消费支出18622.4元，在31 个地区排第26 名。

从人均医疗保健支出（城镇居民）来看，全国消费支出最高的是上海市，消费支出为2839.9 元，消费支出最低的是西藏自治区585.3 元，31 个地区消费支出中间值为1652.245 元，云南省消费支出1526.7 元，在31 个地区排第20 名。

从人均消费支出（农村居民）来看，全国消费支出最高的是浙江省市，消费支出为17358.9 元，消费支出最低的是西藏自治区6070.3 元，31 个地区消费支出中间值为10507.96 元，云南省消费支出7330.5 元，在31 个地区排第30 名。

从人均医疗保健支出（农村居民）来看，全国消费支出最高的是上海市，消费支出为1707.1 元，消费支出最低的是西藏自治区152.6 元，31 个地区消费支出中间值为969.174 元，云南省消费支出620.1 元，在31 个地区排第28 名。

由上述数据统计中，云南省各人均消费支出在全地区排名靠后，尤其是农村人均消费支出，然而在人均医疗保健消费中，都有所上升，尤其是城镇居民。由此可知，云南省城镇居民对医疗保健消费的意识比农村居民对医疗保健消费的意识要高。

四、云南省城乡居民医疗保险制度现存问题

（一）医疗服务条件不足

医疗服务条件是医疗保健中比较重要的基础建设条件，小病看社区医院，大病看综合医院。这有效的缓解大型医院的排队挂号、看病时间，有效的降低看病费用，增强看病效率。云南省的社区服务站和社区服务中心在全国范围内排名不算高，社区服务中心排名第23 名，共计195 家。其中，无床位机构数76 家、十床位以内机构数15 家，十至三十张床位机构数37 家，三十至五十张床位机构数28 家，五十至一百张床位机构数33 家，一百以上张床位机构数6 家。社区服务站排名第19 名，共计373 家。其中，无床位机构数293 家，十床位以内机构数54 家，十床以上机构数26 家。

（二）医疗保健意识不足

云南省农村居民医疗保健意识有些不足，在全国31 个地区中，云南省农村居民医疗保健消费能力排名第28，相比云南省城市居民医疗保健消费能力的排名第20，充足的医疗保健意识是保障健康体魄的前提保障，不断提高自己的医疗方面的支出的投入，才能保证一个家庭的安全健康。

（三）基金筹集能力单一

云南省2010 年、2014 年，城镇居民医疗保障基金收入明显低于基金支出，2011 年，2012 年，基金收入与基金支出相差不多，结余很少。显然，单一的政府补贴是基金收入单薄的首要因素，再者，云南省是民族地区，社会文化，经济发展不如其他沿海或一线城市，政策相对保守，如何能够加大基金筹集能力，需要政府相关单位有效调整政策法规。

（四）大病保险报销程序繁琐

据相关调查研究，86.3%的病患对于大病保险报销程序的复杂程度不满，不仅程序复杂，耗时长，且报销资金延迟到账问题严重。这对于大病保险制度是不小的负面影响，大病保险是重大病患在进行基本医疗报销之后，进行二次报销，一般来说对于家庭困难的群众来讲，看病费用十分沉重，如果报销资金延迟到账，那对于病患下一轮看病住院成为很大问题。

五、完善云南省城乡居民医疗保险制度的对策建议

（一）医疗资源条件不足

政府需要不断创新政策，完善医疗保险相关政策法规，目前国内没有专门针对医疗方面相关的政策法规，如果能够大程度的支持乡镇及社区基本医疗的发展，提供更加成熟的医疗基础建设，大批量引进相关医疗人员，提高基本社区医疗条件的发展，那么会减少医疗浪费的情况，让小病在社区医院解决。缓解大病患者去大型医院看病的困难程度。

（二）提高医疗支出能力

政府需要提高政策宣传能力，结合创新相关政策法规，提高人民群众对健康知识的普及能力，深刻认识大病之前的预防能力，减少大病发生概率。刺激人民群众基本收入，提高对医疗方面的支出。也可以通过二次分配，将医疗支出能力作为一种保障政策。

（三）基金筹集能力单一

政府补贴作为医疗基金筹集能力的唯一渠道，补贴能力大小，会影响基金收入大小，因此，将基金结余效率最大化尤为重要，政府可以将医疗每年结余作为一种产品，保证资金不流失的情况下，投放到市场中，将其升值，此消彼长的情况下，将会与以往大有不同。但是，如何管控资金的正确升值是须当解决的问题。

（四）大病保险报销程序繁琐

大病保险报销程序上应该简洁化、高效化、透明化，以提高基本医疗制度的社会保障水平。对于普通医患来说，当地医疗报销手续已经够复杂了，涉及异地报销手续就更加复杂了。大病医疗制度当中，应该对保险费用报销方面有所改善提高，采取相应的简化报销手段，缩短报销费用到账时间，提高报销效率。其次，应该扩大医疗目录，扩大报销医疗范围，缓解患者的经济负担，提高医疗保障水平。

注释：

[1]国发〔2016〕3 号，《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，http：//www.dejiang.gov.cn/zxfw/ggfw/shbz/shbx/ylbx_75233/201808/t20180809_3093641.html.

[2]国发［1998］44 号，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，http：//www.hengshan.gov.cn/xxgk/glgk/shbz/ylbx_59758/201710/t20171016_1412971.html.