快速康复对肝细胞癌切除术后疼痛的影响

沈燕玲，马倩红，史元媛，王媛媛，唐 涛，赵金燕 （广东省中山市人民医院普外一科，广东中山 528400）

快速康复指采用多学科、多模式方法，以减轻围手术期的手术应激反应，促进术后器官功能的恢复[1-2]。研究证实，围手术期实施快速康复可减少术后并发症、缩短住院时间、加快患者的康复[3-5]。术后疼痛给患者带来生理、心理上的双重伤害，影响康复效果，降低了患者的生活质量[6]。对于肝细胞癌切除术后疼痛，采用传统疼痛管理方案，约半数患者出现中重度疼痛[7]。而快速康复理念的镇痛策略为预防性、多模式镇痛，可使术后患者达到良好的镇痛效果[8]。为减轻患者术后疼痛，我科对肝细胞癌切除术患者实施快速康复理念的镇痛策略，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

回顾性分析2016年1月－2017年12月在中山市人民医院肝胆外科行肝癌切除术的60例肝癌患者，以实施快速康复程序前肝癌切除术的30例患者为对照组，实施快速康复程序后肝癌切除术的30例患者为试验组。试验组男18例，女12例，年龄25～60岁，中位年龄45岁，肝功能均为Child A级；大专及以上学历18例，中专及以下12例；右半肝切除13例，左半肝切除7例，右后叶切除4例，右前叶切除3例，左外叶切除2例，扩大右半肝切除1例。对照组男20例，女10例，年龄23～62岁，中位年龄46岁，肝功能均为Child A级；大专及以上学历16例，中专及以下14例；右半肝切除15例，左半肝切除6例，右后叶切除4例，右前叶切除2例，左外叶切除2例，扩大右半肝切除1例。两组患者在性别、年龄、肝功能Child分级及术式等方面比较差异均无统计学(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 镇痛方案 两组患者术前均给予疼痛知识宣教并发放指导手册，宣教内容及指导手册由疼痛治疗小组制订。小组成员包括科主任、护长、麻醉师、疼痛专科医生、护士，均接受疼痛管理培训。内容包括术后疼痛的危害、疼痛治疗及管理。两组术后均留置静脉镇痛泵3 d，泵内药物为舒芬太尼80 μg+地佐辛15 mg，凯芬150 mg，0.9%氯化钠注射液100 mL，以2 mL/h的速度匀速输入。指导患者使用疼痛数字评价量表法(NRS)评估疼痛[6]。NRS分4个等级：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分为剧烈疼痛。由护士评估患者术后6、12、24、48、72 h的疼痛程度，记录患者在静息和主动活动时最疼痛的分值，评分≥5时，遵医嘱加压泵入镇痛药物，由麻醉医生设定追加药物的剂量为2 mL/次，追加药物的时间为2 s，2次加压间隔时间大于15 min。如疼痛不缓解，遵医嘱肌内注射哌替啶注射液75 mg，30 min后再评估。试验组在此基础上，术前向患者进行预防性和多模式镇痛知识宣教[6]。预防性镇痛通过对患者术前、术中和术后的疼痛管理，达到预防中枢和外周敏化的效果。多模式镇痛的方法包括：腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面(TAP)阻滞、患者自控镇痛泵(PCA)、切口局部麻醉等。试验组除对照组采用的镇痛措施外，术前2天给予塞来昔布胶囊200 mg，每天2次；术中切口予罗哌卡因注射液局部浸润；术后3 d静脉注射帕瑞昔布钠40 mg，每12 h 1次，连续3 d。若用上述镇痛措施后疼痛未缓解，且评分≥5分，则予哌替啶注射液75 mg肌肉注射。

1.2.2 评价指标 评价两组患者术后6、12、24、48、72 h的疼痛评分(静息，咳嗽、床上翻身、下床活动等)，首次下床活动时间，首次肛门排气时间，住院时间，患者疼痛护理满意度(分为非常满意、满意、一般)，镇痛药物相关不良反应。

1.3 统计学处理

采用SPSS17.0进行分析，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛分析

试验组患者术后6、12、24、48、72 h的静息和主动活动时疼痛的分值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，详见表1。

表1 两组术后疼痛评分比较 ±s，n=30)

表1 两组术后疼痛评分比较 ±s，n=30)

两组比较均P<0.01

静息时 活动时时间6 h 12 h 24 h 48 h 72 h对照组3.29±1.07 4.01±1.35 3.53±1.29 3.31±1.20 3.63±1.76试验组1.20±0.81 2.29±0.88 2.22±1.39 2.52±1.21 1.50±0.99对照组3.73±1.32 5.79±1.27 5.40±1.69 5.85±1.24 5.25±1.40试验组1.51±1.04 3.02±1.23 3.32±1.37 3.23±0.97 2.65±1.01

2.2 两组首次下床活动时间、首次肛门排气时间和住院时间的比较

试验组患者术后首次下床活动时间、首次肛门排气时间均提前于对照组，住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 两组首次下床活动时间、首次肛门排气时间及住院时间的比较 ±s，n=30)

表2 两组首次下床活动时间、首次肛门排气时间及住院时间的比较 ±s，n=30)

两组比较均P<0.01

组别对照组试验组住院时间/d 18.31±2.84 13.31±1.43首次下床活动时间/h 43.72±2.43 27.20±2.03首次肛门排气时间/h 75.62±6.43 43.42±3.43

2.3 两组对护理满意度的比较

试验组患者对护理的满意度高于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.01)，见表3。

表3 两组患者对护理满意度的比较 例(%)

2.4 两组不良反应发生情况的比较

试验组患者不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 两组镇痛药物不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨论

术后疼痛是机体受到手术创伤后出现的生理、心理和行为上的一系列反应，是临床最常见和最需紧急处理的症状。术后疼痛的短期不利影响有：增加氧耗量，使冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的风险增加；因机体活动减少，神经内分泌应激反应增强，致术后高凝状态，促进深静脉血栓形成；同时，疼痛使患者害怕咳嗽，致呼吸道分泌物储留，增加术后肺部并发症风险；胃肠蠕动因疼痛而减少；疼痛亦会加重患者焦虑、恐惧、无助、挫折、沮丧等心理负面因素，导致睡眠障碍[6]。肝切除术因切口较大，患者在深呼吸或咳嗽时牵扯腹肌运动，致疼痛剧烈，且持续时间较长；同时因切口疼痛，患者不敢主动活动，不敢深呼吸及咳嗽，不敢尽早下床活动，导致腹胀、肛门排气延迟等，延长了住院时间。

传统的镇痛模式是按需镇痛，缺点是镇痛效果不确定、镇痛方法不规范、药物配伍不科学以及药量控制难度较大。快速康复理念下疼痛管理倡导定时镇痛，采用预防性及多模式镇痛，可在充分镇痛的前提下，减少每种药物剂量，降低不良反应，发挥最大的疗效。非甾体类抗炎药已被指南推荐为多模式镇痛的基础用药[9]，镇痛效果肯定，可减少阿片类药物的使用量。本研究对照组使用静脉镇痛泵镇痛，在患者疼痛加剧时加压给药，短时间内增加药量，不能达到镇痛作用，并且泵内药物含阿片类，可产生恶心、呕吐等消化道反应；或者遵医嘱使用哌替啶，按需给药，不能达到预期的镇痛效果。试验组术前使用选择性环氧合酶-2(COX-2)抑制剂塞来昔布预防性镇痛，效果肯定，可以减轻患者术后疼痛。术中切口予罗哌卡因注射液局部浸润，术后3天静脉注射帕瑞昔布钠。罗哌卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，帕瑞昔布钠为选择性COX-2抑制剂，两者均可发挥有效而持久的镇痛效果，减少阿片类药物的用量，避免其他非选择性COX-2抑制剂的不良反应，与王喜芹等[10]研究的结果一致。以上多模式镇痛措施可减少泵内用药量，使患者在无痛或微痛状态下进行康复锻炼，加快术后康复。本研究结果显示，试验组患者术后不同时间疼痛评分在静息或活动时均低于对照组(P<0.01)。因试验组患者疼痛轻，能按照护士制定的计划进行康复训练，术后第1天床上主动活动，术后第2天能够下床活动，首次下床活动时间及肛门排气时间均提前于对照组。对照组因持续泵入镇痛药，出现恶心、呕吐症状较多，试验组采用多模式镇痛，减少泵内镇痛药用量，出现恶心、呕吐症状较少。试验组患者疼痛护理的满意度高于对照组，原因可能为患者术后疼痛轻，进而降低了因疼痛引起的焦虑和恐惧，术后早期活动减少了并发症的发生，促进了患者的快速康复，缩短了住院时间。