甲状腺乳头状微小癌快速冰冻切片的病理特征分析*

江 浩，卢正亮，鲁 芒，廖金龙，谭丽梅

(南方医科大学附属佛山医院/佛山市第二人民医院病理科，广东 佛山 528000)

甲状腺乳头状微小癌是指直径<10 mm的甲状腺乳头状癌，是乳头状癌最常见的形式[1]。由于肿瘤微小，缺乏临床症状和其他检查难以发现，临床上依赖病理对该肿瘤进行确诊，虽然石蜡病理在病理诊断中具有权威性，但由于操作复杂和用时长，因此临床上常采用操作简单和快速的术中冰冻病理对该肿瘤进行确诊。术中冰冻有助于临床选择合理的手术方式，减少二次手术及术后并发症，因此准确的术中快速冰冻病理诊断甲状腺乳头状微小癌有很大的现实意义。

甲状腺乳头状癌的石蜡常规病理诊断是通过光镜下对肿瘤的组织结构特点、细胞学的特点和其它伴发组织特点这三方面进行镜下观察，通常都能做出正确的诊断[2]。本次研究将在甲状腺乳头状微小癌术中冰冻病理切片应用上述三方面进行镜下观察及统计分析，找出甲状腺乳头状微小癌术中冰冻切片病理镜下诊断特征和要点。

1 材料与方法

1.1一般资料选取2010年1月至2019年5月在我院接受手术治疗并术中送检冰冻组织，肿瘤直径<10 mm，术中冰冻诊断并石蜡常规确诊为甲状腺乳头状微小癌，共计153例病例作为本次研究对象，其中男25例，女128 例，男∶女比例：1∶5.2，平均年龄41.7岁。

1.2方法

1.2.1冰冻切片制作取新鲜甲状腺，垂直甲状腺包膜呈书页样间隔0.5 cm厚度切开，检查切面，选取可疑病灶取材1～2块。使用leica恒温冷冻切片机，设置箱体温度-15°，切片厚度5 μm切片，95%甲醇固定，HE染色。

1.2.2光镜下观察指标观察指标:按照甲状腺乳头状癌石蜡常规组织学诊断要点作为镜下观察指标，从三个方面对术中快速冰冻切片进行观察：(1)组织结构特点：①肿瘤性乳头结构；②肿瘤间质纤维化；③浸润性生长。(2)细胞核的特点：①核增大，呈卵圆形；②核拥挤重叠现象；③毛玻璃样核/核染色质苍白或透明；④核内假包涵体或明显核沟。(3)其它伴发组织学形态：①砂砾体；②淋巴细胞浸润；③滤泡腔内多核巨细胞；④鳞状上皮化生。

2 结 果

153例术中冰冻诊断均由2位高年资的病理诊断医师完成镜下观察(见图1)，所有病例均有石蜡常规切片，部分有免疫组化确诊为甲状腺乳头状微小癌。甲状腺乳头状癌术中冰冻病理切片镜下形态特征主要见表1。

图1 甲状腺乳头状癌术中冰冻病理切片镜下形态特征

a.甲状腺乳头状癌核形由正常的圆形变成椭圆或卵圆形(HE染色×400)；b.肿瘤性滤泡和乳头在致密纤维组织中杂乱无序的生长(HE染色×100)；c.甲状腺乳头状癌浸润周围正常甲状腺组织(HE染色×200)。

表1 甲状腺乳头状微小癌镜下形态特征分析

3 讨 论

甲状腺乳头状微小癌在石蜡常规组织学诊断中特别重视肿瘤细胞核变化，毛玻璃样核，核沟、核内假包涵体、核增大变卵圆形、核拥挤重叠等，认为只要核的变化达到了诊断标准，均可诊断为甲状腺乳头状癌[3]。在术中冰冻中，肿瘤体积小，肿瘤组织少，往往只有1个低倍视野面积大小，有的甚至只有少数几团细胞，加上由于制片和染色方法和时间不同以及一些人为假象等，与石蜡组织切片对比诊断要困难很多，冰冻切片要注意一些问题。

3.1毛玻璃样核核着色空淡、苍白、水样也称为泡状核，此种改变一直被看成甲状腺乳头状癌最具诊断的特征，然而这种核的表现在冰冻切片的却不易见到，本组病例完全或部分出现毛玻璃样核，占比34.6%。毛玻璃样核的消失与冰冻中用95%甲醇固定，而不是福尔马林固定有关，因此在术中冰冻切片甲状腺乳头状癌的诊断中，核的毛玻璃样改变，不再是术中冰冻病理诊断特征。

3.2核的假包涵体和核沟两者均是因核的不规则的结果，对照石蜡常规切片，我们发现冰冻切片中核假包涵体比石蜡常规更易发现，而核沟却不易找到。分析原因可能和冰冻切片固定方式不同，制片较厚(冰冻切片往往实际厚度实际大于5微米)和染色不佳有关。

3.3核增大变卵圆形细胞核增大现象在术中冰冻中是普遍现象，由于组织是有常温中到-30°的低温，时间极短，组织和细胞中的水从液态变成固态会发生体积变大。什么是真正意义的核增大，镜下观察切片注意观察细胞的核浆比以及与正常甲状腺、淋巴细胞、红细胞等之间的对比，通过对比确立病变细胞核是否有增大。核增大更为重要的是核形的变化，甲状腺乳头状癌核形由正常的圆形变成椭圆或卵圆形(图1a)，术中冰冻切片中尽管细胞因体积变大而造成一些假异型性，但椭圆形核还是很容易观察到，本组病例152例均有核变大变卵圆形，占比99.3%，几乎是所有病例能较轻松的观察到这一病理改变，是术中冰冻诊断甲状腺乳头状微小癌核异性形重要观察指标。

3.4乳头结构一直以来作为甲状腺乳头状癌病理诊断最主要依据，病理医生把区别真假乳头及乳头分级作为甲状腺乳头状癌诊断和鉴别诊断的重要工作。但在实践中，我们发现在病理切片中，特别是冰冻切片中辨别真假乳头相当困难[4]，不同医生在判读乳头结构存在较大差异，甚至同一医生在不同时期判读也不同，可重复性差。本组153例甲状腺乳头状微小癌病例，对判读乳头结构进行过统计，其中2名高年资病理医生同时判读有乳头结构占69.8%，3名高年资病理医生同时判读有乳头结构占56.8%。我们的经验是，术中冰冻诊断中乳头结构不是没有诊断意义了，当典型的乳头结构出现，能快速提示诊断甲状腺乳头状癌可能；对于乳头结构不明确和不好确定时，我们不需要把时间和精力花费在乳头结构鉴别上，乳头结构不是在术中冰冻甲状腺乳头状癌的诊断必须条件。

3.5砂砾体形态呈圆形或球形的同心板层状钙沉积，不是甲状腺乳头状癌特有，但在甲状腺非乳头状癌的病变中砂砾体是十分罕见，它的存在对确诊甲状腺乳头状癌具有重要的诊断价值[5]，如果在甲状腺病变中出现砂砾体则高度提示乳头状癌。相关文献统计40%～50%的乳头状癌可见砂砾体[2]。本组病例中37.5%出现砂砾体，低于相关文献的统计值，应该和冰冻取材量少相关。需要注意与钙化灶相鉴别，前者分布肿瘤腺腔内和间质中，有的在肿瘤周边正常甲状腺内；后者位于致密的胶原纤维中，且无固定形态。

3.6肿瘤纤维化肿瘤纤维化在冰冻乳头状微小癌十分普遍，是诊断的一个重要指标，在大体取材和冰冻切片中具有特征性。本组病例中93.8%均能观察到纤维化，当然单纯的纤维化是无任何诊断意义的，在很多甲状腺病变中都能看到[6]，当肿瘤性滤泡和乳头在致密纤维组织中杂乱无序的生长(图1b)，这种组织构型对诊断具有重要意义。

3.7浸润性生长甲状腺乳头状微小癌作为一个低度恶性肿瘤，它具有一般恶性肿瘤的普通规律，最重要和常见的就是浸润性生长。甲状腺乳头状浸润性生长模式有两种：(1)在正常甲状腺滤泡间浸润；(2)在增生的纤维间浸润。在正常甲状腺滤泡间浸润，在冰冻切片中能轻松的观察到，就是具有异型性核的滤泡上皮或肿瘤性乳头结构在正常甲状腺组织穿插(图1c)，滤泡外形不规则，肿瘤性乳头结构和特征性核等形态能容易观察，另外滤泡之间浸润会伴随纤维的跟随，肿瘤性滤泡和乳头周围可见到纤细的纤维包绕，与正常滤泡容易鉴别。在增生的纤维间浸润：肿瘤性滤泡和乳头在纤维之间不规则的穿插，无极性排列，常常可见横断纤维束，这种浸润几乎在所有甲状腺微小癌病例中都能见到，但要注意和其它甲状腺良性纤维增生的病变鉴别，后者表现纤维包入的残留滤泡，这些滤泡单个散在或团状分布，无论是滤泡和细胞都呈萎缩状态，滤泡和细胞核小，排列也有一定极性。当镜下出现这两种浸润模式时，对甲状腺乳头状癌诊断具有重要意义。本组病例以镜下同时观察到两种浸润模式时定义为浸润性生长，浸润性生长143例，占93.8%，由于受限于术中冰冻取材量少，在充分取材的情况下，数据还会更高。

综上，在甲状腺乳头状癌病理诊断中，无论是石蜡常规切片和术中冰冻切片，熟悉把握诊断的三个方面要素，多方面条件综合判断是我们诊断的基本，同时我们抓住甲状腺微小癌术中冰冻诊断的一些重要要点：(1)核的特征性改变依然是甲状腺乳头状微小癌冰冻切片诊断中最重要的要素，特别是核增大，呈卵圆形、核内假包涵体/核沟以及核排列拥挤重叠这三项指标；(2)即使核的特征不明显或核的特征不典型时，具有浸润性生长一般是恶性上皮性肿瘤的特征，加上乳头状结构、间质纤维化及硬化的典型组织学表现，也可诊断乳头状微小癌。