对Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节发育不良行全髋关节置换术的意义分析

刘广岩

成人髋关节发育不良是临床上常见的骨科疾病,尽管有许多治疗方法对该病进行早期干预,但是效果欠佳,大部分成人髋关节发育不良患者仍需要全髋关节置换术。目前,全髋关节置换术是成人发育性髋关节发育不良的主要治疗方法［1］。根据Crowe 的分类,成人发育性髋关节发育不良通常分为四种类型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型。Crowe Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型患者属于轻度髋关节脱位,全髋关节置换术效果显著。其操作过程与原全髋关节置换术没有太大的区别,手术过程操作简单。然而,Crowe Ⅳ型患者为高度髋关节脱位,采取全髋关节置换术手术难度较高,挑战较高。Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节发育不良患者的临床特点：①股骨头向上移位严重,脱位时间长,继发性股骨头磨损和复位频繁,变形,骨缺损,骨硬化；②股骨颈缩短,外展,前倾；③股骨髓腔狭窄,异形；④真正的浅表髋臼；⑤髋臼近端肌肉挛缩；⑥血管和神经解剖异常。患者髋骨及软组织畸形严重程度与手术难度呈正相关,手术后并发症的发生几率也比较高［1］。采取全髋置换术治疗 Crowe Ⅳ型成人髋关节发育不良国内外医生观点存在差异。如：如何掌握适应证,如何重建髋臼,如何重建和恢复受影响肢体的长度以获得满意的效果,如何选择修复体来重建狭窄的股骨近端。临床研究显示［2］,髋臼在髋关节解剖中心重建的同时,会加重坐骨神经的肢体牵引损伤。为了避免坐骨神经损伤,从20 世纪90 年代外国医生尝试全髋关节置换术治疗髋关节高度脱位。近十年来,髋臼重建和股骨缩短截骨术的方法不断改进,取得了满意的临床效果。作者分析Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节发育不良行全髋关节置换术的意义,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年1 月在辽宁省沈阳市沈阳中大骨科医院骨三科住院的40 例Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节发育不良患者作为研究对象,均采取全髋关节置换术治疗。其中男20 例,女20 例；年龄55～73 岁,平均年龄年龄(62.0±3.7)岁；基础疾病：糖尿病1 例,高血压2 例；所有患者术前均行髋关节X 光和CT 三维重建,了解髋臼区的骨状况和缺损情况。本研究得到医院伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①骨密度(BMD)＜-2.5 SD；②年龄＞50 岁；③骨髓软骨无退行性病变；④损伤前自主运动,病例资料齐全。

1.2.2 排除标准 ①髋关节置换术术后患者；②病理性和陈旧性股骨颈骨折者；③认知障碍不能配合治疗；④股骨颈基底骨折,手术禁忌者；⑤心肝肾等重要器官疾病患者。

1.3 手术适应证与禁忌证

1.3.1 手术适应证 ①髋关节疼痛明显,功能严重受限；②髋关节X 光和CT 三维重建显示髋关节高度脱位,髋臼畸形伴骨缺损。

1.3.2 手术禁忌证 ①髋关节活动性感染；②病情严重。

1.4 手术方法 患者全身麻醉,取健侧位,躯干与手术床垂直,骨盆固定。碘酒消毒操作区及周围皮肤,涂无菌片。髋关节后外侧切口长10～15 cm,高出转子5 cm,低出转子10 cm。依次切开皮肤、皮下和深筋膜,直接分离阔筋膜张肌与臀大肌。臀中肌暴露于上方,臀侧肌暴露于下方,开放后外旋肌群,切除肥厚关节囊,保护患者臀中肌并释放臀小肌。在股骨近端粗隆附着处,股骨上段剥皮暴露。可见股骨头向上脱位,股骨头变形,股骨颈缩短。向下找到真正的髋臼,完全切除真正的髋臼(真正的髋臼是不发达和三角形)中的增生组织。如果患者真髋臼有骨缺损则进行骨移植。患者髋臼应用髋臼锉,外展40～45°,向前倾斜10～15°(顺时针和逆时针到合适的大小)。植入髋臼杯,固定螺钉,放置陶瓷垫。注意：①为了减少髋臼骨量的损失,髋臼可以在逆时针方向之前顺时针研磨。②髋髋臼锉应磨至44 mm 或更高,以确保植入的陶瓷头＞28 mm,减少脱位的可能性。③髋臼缺损可采用自体股骨头阻滞或异体股骨、头块和异体松质骨颗粒进行移植。股骨颈段开口依次用大尺寸髓内锉扩孔,然后用相应锉磨股骨近端。采用合适的圆锥试验模型、股骨干试验模型和股骨头试验模型进行复位。测量股骨头中心与髋臼中心的距离,确定转子下截骨的长度,并在转子下进行转子下截骨。股骨头和转子两端用钢丝绑紧,然后插入锥形假体,调整前倾角度,插入股骨头假体,放置股骨头模型恢复关节,检查关节稳定性和两下肢等长。适当检查,放置陶瓷头假体,减少关节冲洗和负压引流,张力线加强阔筋膜张肌缝合,然后缝合切口,铺无菌敷料。注意：①植入股骨干假体时,必须调整合适的前倾角,使髋关节旋转约10～15°时髋臼呈同心圆。②截骨端必须用钢丝绑紧,以防止穿透假体时股骨头裂开骨折。术后,受影响肢体保持髋关节和膝关节屈曲状态。股四头肌等长收缩、踝关节背伸、跖骨屈伸训练立即开始,髋关节、膝关节逐渐伸直,无异常感觉运动。术后第7 天,患肢部分下床,14 d 左右拆线。6 个月内,患肢逐渐由部分负重转为完全负重行走。

1.5 观察指标及判定标准 采用Harris 髋关节功能评分评价手术效果,Harris 髋关节功能评分90～100 分为优,80～89 分为良,70～79 分为中,＜70 分为差。

1.6 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件对数据进行统计分析。计数资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

术前40 例患者Harris 髋关节功能评分均为差,术后Harris 髋关节功能优22 例、良16 例、中4 例、差0 例。手术前后Harris 髋关节功能评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 40 例患者手术前后Harris 髋关节功能比较(n)

3 讨论

3.1 适应证选择 对于成人Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节发育不良患者,全髋关节置换术是一项对医生操作要求较高的手术。医生在操作过程中要而别注意：髋关节疼痛的程度、髋关节功能障碍情况、是否伴有严重的基础疾病、年龄、对手术期望的结果［2］。

3.2 软组织松解 Crowe Ⅳ型髋关节发育不良患者髋关节长期处于完全脱位向上移位状态,内收肌、外展肌及邻近肌群、关节囊、韧带等软组织处于挛缩状态,股骨近端不能向下移动,这使得复位困难。手术操作的重点为充分放松张力性挛缩组织,如有必要,应在小转子的附着处切断髂腰肌。注意臀大肌应在股骨近、后附着处切除,只有臀中肌才能保留,使股骨近端容易向下移动,达到良好的复位效果。

3.3 髋臼重建 成人发育性髋关节发育不良患者骨盆前倾比原发性髋关节炎患者多,导致脊柱、髋关节和膝关节前倾。在全髋关节置换术中需要考虑成人发育性髋关节发育不良患者的矢状面形状,Crowe Ⅳ成人发育性髋关节发育不良髋臼重建困难,且髋臼通常很小,股骨头很高。髋臼骨块位于后部,非常柔软,髋臼重建可以用非常小的扩孔器［3］。不是顺时针方向从髋臼中取出骨头,而是用扩孔器锉来保存骨量。为了获得足够的聚乙烯厚度,需要使用22 mm 股骨头作为小髋臼杯。如果可能,髋臼应接受陶瓷垫用于髋臼部件。一般认为,为了手术恢复髋关节的正常解剖关系,使髋臼和股骨的正常偏心得到恢复,外展功能得到改善和恢复,使其尽量接近生理状态,延长髋关节的寿命,应将髋臼中心重建在真实的髋臼位置。髋臼假体部件的稳定性得到恢复和髋臼假体的旋转中心与解剖真实的髋臼相同,是髋臼重建的两项重要因素,两者都是必不可少的［4］。在髋臼重建中,应清除髋臼内的软组织,发现横韧带。为避免骨丢失,可以采用翻转或撞击髋臼的方法。髋臼锉磨的最终尺寸最好是植入＞44 mm 的杯状物,以便与＞28 mm 的陶瓷头相匹配［5-8］。若骨骼条件允许,应尽可能深地研磨以获得良好的骨骼覆盖。在模型试验中,当＞30%的面积未被骨覆盖时,需要进行结构骨移植以提高髋臼杯的稳定性。髋臼周围的大骨缺损可以用股骨头或同种异体移植替代［9-11］。本研究中作者研究了Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节发育不良行全髋关节置换术的意义,术前40 例患者Harris 髋关节功能评分均为差,术后Harris 髋关节功能优22 例、良16 例、中4 例、差0 例。手术前后Harris 髋关节功能评分比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,Crowe Ⅳ型成人发育性髋关节发育不良采取全髋关节置换术可以明显改善患者的Harris 评分,值得临床推广。