经肛全直肠系膜切除术结构化培训后学员学习效果的 评价分析

顾磊 刘晔 蒋春晖 俞旻皓 秦骏 徐庆

经肛全直肠系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）作为目前治疗直肠癌，特别是低位直肠癌保肛治疗的重要手段，正逐步为临床工作者所接受。目前中国taTME 病例登记协作研究数 据 库（Chinese taTME reGISTsry collaborative，CTRC）网络系统共纳入来自全国超过35 家中心的病例数据，另外也有未录入的病例报道证实在国内 正在广泛的推广开展中［1］。该术试受限于开展单位的规模，病例适应证，手术设备器械，学习曲线等 种种原因，手术开展前的结构化培训显得尤为重要。

笔者团队成员均参加了由中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国taTME 临床研究协作组、北京解剖学会等联合主办，首都医科大学附属北京友谊医院、北京解剖学会临床应用解剖科学技术培训中心承办的taTME 结构化培训，并获得由中华医学会外科学分会结直肠外科学组及中国taTME临床研究协作组认证的培训证书。现就接受培训后所开展的相关工作进行整理汇报。

资料与方法

一、病例资料

接受结构化培训后，自2018 年4 月至2019 年3 月上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科团队共开展taTME 手术57 例，接受培训学员5 人中4 人共完成手术20 例（通讯作者在国外接受结构化 培训认证）。其中男性14 例，女性6 例，术前均常 规行直肠MRI，肿瘤标志物等检查项目，详见表1。

二、统计数据

每组病例均记录经肛平台摆放时间，荷包缝合情况，前列腺/阴道后壁辨认情况，经肛部分操作时间，经肛部分操作问题，吻合方式，吻合口质量，术后并发症等指标。客观指标使用具体数值表示，主观指标从1 至5 表示不满意至非常满意，将前、后10 例病例的相关数据进行对比。

三、统计学分析

采用SPSS 21.0 统计软件包进行分析，结果以均数±标准差（）表示，统计学分析采用χ2检验、团体或配对 Student t 检验，秩和检验等。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

该20 例taTME 手术中，总手术时间（169.0± 34.17）min，会阴部手术时间（87.50±18.88）min， 腹部手术时间（98.50±28.59）min，其中有15 台手 术是腹部和会阴部由两组手术医生同时进行操作。

表1 患者病例资料

按照《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南》［2］，上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科选取的肿瘤患者均为低位或超低位直肠癌患者，术中吻合口距齿线距离很近，有16 例 （80%）患者吻合口距肛缘距离在2 cm 以内，术中有12 例（60%）患者行末端回肠造口。术后吻合口漏有3 例（15%），其中A 级漏1 例，另外2 例 为B 级。见表2。

二、学习对比

上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科 5 名医生在20 例taTME 手术后，我们将20 例患者分为前10 例（A 组）和后10 例（B 组）进行分组比较。在基本情况上，包括：年龄、性别、麻醉分级、BMI 等上差异无统计学意义。手术情况对比，在手术出血量、是否行预防性造口、吻合口漏的发生上差异无统计学意义；在手术时间上，总手术时间两组差异无统计学意义，但是在会阴部手术时间和经肛平台摆放时间上B 组患者时间明显少于A组（t=2.557，P=0.05；t=4.575，P ＜0.01）。吻合方式上后期B 组手工吻合的患者要远多于前期A组的患者（P ＜0.01）。见表3。

表2 手术情况

两组患者术后分期比较，结果显示T 分期上差异有统计学意义（Z=12.3，P=0.015），在N 分期和M 分期上差异无统计学意义，20 例患者中术前行新辅助化疗的仅有1 例患者。见表4。

手术者对于两组患者的术中前列腺或阴道后壁辨认情况、荷包缝合情况的评价指标差异无统计学意义，但在对吻合口质量的评价上差异有统计学意义（Z=8.667，P=0.034）。见表5。

讨 论

结直肠癌作为威胁人类生命健康的重要病种，常年占据发病率及病死率的前三位。近年来在全球癌症死亡率逐渐下降的趋势下却表现反常。根据美国癌症协会的数据显示，2007 年至2016 年间， 55 岁以下因肠癌死亡的人数反而增加了1%［3］。而这其中1/3 的患者罹患直肠癌，更是因为其特殊的位置而备受病患及医生的重视。

表3 两组术中情况比较

目前对于直肠癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，通过实施直肠全系膜切除术（total mesorectal excision，TME）和新辅助化疗放疗，局部复发率和生存期有了显著的改善。手术的目的除了确保根治性的切除，降低复发率和死亡率外，实现近乎正常的排便功能，保持泌尿生殖功能，促进术后的快速恢复正常活动，都是外科医师追求的目标。近年来手术治疗在外科技术及理念的不断创新下持续发展。自1982 年Heald 教授提出TME 的概念后，已成为直肠癌手术的金标准［4］。虽然近期有关腹腔镜手术在妇科领域的安全性受到质疑［5-6］，但在直肠癌手术方面已有大量的临床研究均证明其安全且有效［7-9］。根据肿瘤的位置，可选择前切除术、低位前切除术或腹会阴联合切除术等术式。但无论哪种术式，在面对肿瘤巨大、男性骨盆狭窄或肥胖等情况时，手术方案的选择更具挑战性。通过创新的微创装置和通过自然腔道手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的理念，提出了一种可选的方法，即从远端到近端直肠平面的“自下而上”技术，使得taTME 这一概念成为可能，并在2010 年由Sylla 等［10］及Atallha 等［11］分别进行了报道。这一新技术几乎涵盖了近20 年来结直肠外科领域一系列的新技术及热点，例如TME、腹腔镜、NOTES 等。taTME 有着诸如更精确的远端切缘，更低的CRM 阳性率，更好的括约肌保护等优势，但也有报道常规手术罕见的尿道损伤以及在短期效果无明显优势等不足，对于远期效果评价，仍需进行类似于COLOR III 的国际多中心大型临床研究的验证［12］。

表4 两组患者术后病理

表5 两组术者主观评价情况

作为一种治疗直肠癌的手术方式，必须进行技术的标准化，合适病例的选择以及正确的手术指证。taTME的结构化培训由此应运而生，包括文献学习，视频观摩，理论教学，现场手术演示，冰冻尸体操作等一系列培训项目［13］。通过前后对比发现，经肛平台摆放明显熟练，会阴部手术时间明显缩短，有更大的信心行手工吻合，并且对术后吻合口质量的主观评价均有明显提高。这些变化都得益于结构化培训的实施，并且大大缩短了taTME 的学习曲线。本中心团队在培训后谨慎把握适应证，保障医疗安全的前提下继续开展此项工作。从理论学习到操作实践再到理论提炼，经过培训后，使所有学员的手术技能及理论水平处于螺旋形上升的过程。

taTME 手术作为近十年来结直肠外科手术方式的热点，备受关注。但因受限于病例的选择，器械的配置与技术的要求，需要开展此手术方式前，需避免盲目上马。保障患者利益，保证医疗安全，永远是医生追求的目标，通过结构化培训这种合理的教学方式，可使临床医生深入掌握盆底肛周的解剖结构，缩短学习曲线，提高手术安全性及保护患者的权益。

致谢

感谢中国taTME 病例登记协作研究数据库的支持