结肠癌CME 与D3 根治术：平面与血管之争

黄泉龙 金英虎 王贵玉

根据中国癌症统计数据报告，2014 年我国新增结直肠癌患者约37 万例，居我国癌症发病率的第三位；死亡人数约18 万，居癌症死亡率的第五位［1］。外科治疗依然是最根本的治疗方法。不同医疗中心或机构就结直肠癌可能采取的治疗方法不尽相同，传统的结肠癌根治术标准是结扎肿瘤供应血管、切除肿瘤两端不小于10 cm 的肠管、以及清扫局部淋巴结，手术遵循无瘤原则：优先处理血管再游离肠管、保证标本的完整性、不破坏瘤体、术中标本取 出时的隔离、以及注意切口保护等措施。目前国际上主流的结肠癌手术方法为：结肠癌CME 和结肠癌D3 根治术［2］。

一、结肠癌CME 术概念及效果评价

（一）结肠癌CME 术

1982 年Heald 等提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）术。由于直肠TME 术式具有降 低复发率、提高5 年生存率等诸多优势，成为治疗直肠癌的标准术式［3-4］。2009 年Hohenberger 等人在TME 原则的基础上提出了中央淋巴结清扫和完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）的术式。该术式应遵循的原则：（1）需要完成壁层筋膜和脏层筋膜的锐性分离；（2）充分暴露结肠动脉并于根部结扎；（3）肠系膜根部淋巴结清扫；（4）术中保证系膜的完整切除以及标本完整性，严格遵循无瘤原则［4-5］。Hohenberger 等［6］认为，完整的系膜切除同时进行滋养血管的中央部位结扎和离断（central vascular ligation，CVL）可以完整清除肿瘤的供应血管、转移的淋巴结，可以显著提高手术效果。

越来越多的回顾性研究证实CME 手术可以延长结肠癌患者的存活时间。Shin 等［7］认为Hohenberger 的手术方式，通过完整的系膜切除，清除了潜在的转移淋巴结、血管瘤栓，避免了因系膜的不完整性所引起的偶然性的腹腔肿瘤细胞剥落，并保证了标本的完整性。Pedrazzani 等［8］认为结肠癌全系膜切除术能获得更多活检淋巴结数目和阳性淋巴结数目，可避免临床医生对转移淋巴结漏诊以及治疗不彻底等原因造成的结肠癌术后高复发率，并且在腔镜外科领域能精确淋巴结阴性患者的临床分期，尤其是对于右半结肠癌潜在R0 切除的患者，可靠的淋巴结转移情况是评估预后的主要因素。据此，确定了右半结肠切除术的外科平面，即沿结肠系膜后叶（Toldt 筋膜）及肾前筋膜（Gerota 筋膜）间的无血管空间（Toldt 间隙），在此外科平面进行锐性分离并完整切除肠系膜前后叶，能安全实施肿瘤的根治，并且使肿瘤治疗规范化。

（二）外科膜解剖

外科膜解剖是系膜与膜床的解剖，是对“间隙”或“层面”的进一步的认识。龚建平［9］教授曾介绍过膜解剖特点：包括系膜的形态、分布等的不均一，系膜床的多样性、以及融合不均一性等。此文就结肠的膜解剖特征与外科应用作一阐述。结肠系膜分A（anterior）面（面对游离腹腔的一面）和P（posterior）面（固定于系膜床的一面）。CME的本质就是将其P 面锐性分离出来。龚建平教授提出TJ 点（系膜的P 面与系膜床表面的浆膜相贴和，形成不均一融合，与系膜床的边缘形成了三三交汇区），为CME 的进行提供了稳定的切入点。

（三）结肠癌CME 根治术的评价

国内学者Feng 等［4］人通过临床试验数据分析了腹腔镜右半结肠癌CME 方式的可行性，选取2010 年3 月至2011 年9 月35 例接受腹腔镜右半结肠CME 方法治疗的患者，对所选患者进行回顾性分析，发现切除的标本长度为（8.32±8.26）cm，平均获得淋巴结数19 个/例，平均手术时间150 min，平均术中出血量80 mL，平均排气时间2天， 术后出现并发症3 例，平均住院12 天。与传统结肠癌根治术相比具有明显优越性。Hohenberger 等［6］在回顾分析1978 年至2002 年间的1 329 例结肠癌根治手术中，发现CME 病例5 年复发率由6.5%降低至3.6%，5 年生存率由82.1%升高至89.1%，显著延长了右半结肠癌患者的存活时间。相关文献也报道了类似的结果，证明了对结肠癌患者行CME 术的可行性［10-14］。

二、结肠癌D3 根治术概念及效果评价

（一）结肠癌D3 根治术

结肠癌D3 根治术由日本学者提出。结肠癌D3 手术具体实施的关键点有：无接触操作、血管根部断离、主淋巴结清扫、精确的间隙分离和足够的肠段切除［15］。日本结直肠癌学会（JSCCR）根据转移淋巴数量和转移站分别进行肿瘤的分期N1-N3，局部淋巴结由三部分组成：结肠周淋巴结（N1）、中间淋巴结（N2）以及主要淋巴结（N3）。淋巴结的定位根据肿瘤滋养血管的解剖位置进行定位：结肠周淋巴结位于结肠边缘动脉；中间淋巴结位于结肠动脉；中央淋巴结位于结肠动脉根部或肠系膜上下动脉根部。据此，JSCCR 淋巴结转移切除的范围分为：结肠周淋巴结的清除为D1 根治术；全部的结肠周淋巴结以及中央淋巴结清除为D2 根治术；全部的区域淋巴结切除包括：结肠周、结肠动脉、结肠动脉根部、肠系膜上动脉根部以及肠系膜下动脉临近左结肠动脉根部的淋巴结的清除为D3 根治术（图1）。

传统右半结肠癌根治术为D2 根治术，中央组淋巴结的清扫是D3 与D2 根治术的主要区别，D3 根治术由于涉及到肠系膜根部淋巴结的清扫，其操作性相对传统手术较难［2］。JSCCR（2010 版）的诊疗规范指出：结肠癌的D3根治术主要适用于进展期肿瘤；对术前或术中确定有局部淋巴结转移和肿瘤浸润深度达到T3 或以上的，推荐行D3根治术；浸润深度为T2 的，仍推荐行D3 根治术，其原因是浸润深度为T2 的肿瘤可能会伴有区域淋巴结转移或T2与T3 的难鉴定性有关，亦避免了淋巴跳跃性转移所带来的转移淋巴结的遗漏。

（二）结肠癌D3 根治术的手术疗效评价

Kanemitsu 等［18］对370 例右半结肠癌D3 根治术研究结果进行了报道。进展期肿瘤为297 例（80.3%），术后并发症发生率为28.1%，无相关死亡病例，Ⅱ期和Ⅲ期病例的5 年总生存率分别为87.6%和79.2%，无瘤生存率分别为94.5%和85.0%。陆爱国等［2］对177 例腹腔镜右半结肠癌D3 根治术进行的研究结果显示，进展期肿瘤为154 例（87.0%），术后并发症发生率为12.99%，术后中位随访时间为54 个月，1、3、5 年的总生存率分别为97.18%、83.73%和70.37%，无瘤生存率分别为98.73%、87.81%和80.17%。国内国外的研究数据均显示实施结肠癌D3 根治术具有良好的安全性和肿瘤学预后。

图2 结肠切除和淋巴结清扫范围［8］。JSCCR 推荐（红色），Hohenberger 提出的CME 联合CVL（蓝色）

三、 结肠癌CME 术式与D3 根治术异同

结肠癌CME 术式与D3 根治术都倡导根据胚胎解剖层面的分离、淋巴结清扫以及根部结扎结肠血管，但适用范围、侧重点以及切除范围有所不同（图2），CME 手术用于所有肿瘤分期的结肠癌，侧重点在于结肠系膜切除的完整性。而D3 根治术则适用于进展期结肠肿瘤，侧重于结肠血管根部结扎以及中央淋巴结（D3）的清扫。West 等［20］根据欧洲和日本的相关数据对这两种手术进行了比较，结果显示两种手术均能达到较高的结肠系膜层面切除率，血管自结扎部位到肠管的距离也相似；所获得的阳性淋巴结数目亦没有明显差别。Shin 等［7］选取2006 年9 月至2009 年 12 月的168 例Ⅱ～Ⅲ期结肠癌患者行腹腔镜下的CME 联合D3 根治术，报道显示：平均手术时间（196.0±61.2）min， 术后总并发症17.8%，无患者术后死亡，平均淋巴结获得数量（27.8±13.6）个，中位随访时间57.3 个月，局部和全身复发转移分别为6 例（3.6%）和14 例（8.3%），5 年无病存活率在Ⅱ～Ⅲ患者中分别为95.2%和80.9%。证实了CME 联合D3 根治术的可行性，但仍需要更长期的随访去加以验证。Xie 等［21］对36 例右半结肠癌患者行CME 联合D3 根治进行报道，平均获得淋巴结数量20 个，平均术中出血5 mL，平均术后住院10天，术后总并发症7例（19%），中位随访时间12 个月，所有患者接受辅助化疗，未有患者复发转移。亦证实了CME 联合D3 的安全性和可行性。

结肠CME 主要强调手术解剖平面的锐性分离达到结肠系膜的完整切除，以及高位血管结扎和所属中央淋巴结的清扫。结肠D3 根治在解剖层次分离基础上，重点裸化中央血管，清扫主淋巴结以达到根治。两种手术技术本质上并不矛盾，也就是说，我们在实行结肠癌手术期间通过沿胚胎解剖层面进行完整的肠系膜和结肠切除并特别注重血管的骨骼化来来达到两种手术的融合［20，22］。对Ⅱ～Ⅲ期结肠癌根治术的要点除了右半结肠切除外，还需完成D3水平的血管高位结扎、完整的右半结肠系膜切除以及第三站淋巴结的清扫。CME 的操作原则是结直肠癌手术的基础，而D3 根治术是结直肠癌手术的根本要求，故两者相辅相成，缺一不可。对早期结肠癌患者可仅行D2 根治，亦需保证完整系膜切除（CME）。结肠癌CME 联合D3 根治术结肠癌具有可行性和良好的肿瘤学结果［22］。但其可行性均来自大量回顾性研究，缺乏随机对照试验数据的支持［4，7，23］。这在未来外科领域会成为一个新的有意义的研究方向。