规范癌症骨转移的外科治疗

沈宇辉

（上海交通大学医学院附属瑞金医院骨科，上海 200025）

近年来，靶向药物、免疫治疗、联合化疗、放疗等治疗癌症的手段不断进步，癌症病人生存时间得到不同程度的延长，临床上癌症骨转移发生率和治疗需求也不断增加。癌症骨转移的治疗分为非外科治疗和外科治疗。非外科治疗包括：放疗、化疗、靶向药物、免疫治疗、激素治疗、介入栓塞治疗、消融治疗、对症治疗、抑制破骨药物治疗等[1-2]。外科治疗根据不同治疗目的可分为不同手术方式。目前国内外临床医师越来越认识到癌症骨转移诊疗中多学科团队协作模式（multiple disciplinary team，MDT）的重要性和科学性。临床实践表明，MDT可明显改善癌症骨转移的诊断、评估、治疗策略选择及治疗效果。四肢和脊柱癌症转移诊疗策略不同，两者的外科治疗目标分别为：①四肢癌症转移的外科治疗目标是预防和治疗病理性骨折和局部控制肿瘤[3]。②脊柱癌症转移的外科治疗目标是局部控制肿瘤、减轻疼痛、维持脊柱稳定、减缓脊髓神经学压迫表现，提高生活质量[1]。

癌症骨转移外科治疗的评估

癌症骨转移治疗须遵循疗效获益远大于不良反应和风险的原则。治疗前正确科学评估非常重要。外科治疗评估分为全身评估和局部评估。全身评估包括一般状态评估（如Karnofsky评分）、生存时间评估、手术耐受性评估、肿瘤生物学评估、药物治疗效果评估等[1]。局部评估包括病理性骨折风险评估、脊柱转移不稳定性评估（spinal instability neoplastic score，SINS）、脊髓神经学评估等[4]。

全身评估中的一般状态评估、肿瘤生物学评估等最近无明显进展，但生存评估如Tokuhashi评分、Tomita评分、Karnofsky评分等，报道认为可能存在不够准确[5]。已有作者尝试建立前列腺癌、肺癌等骨转移新的生存评估模型[6-7]，以提高不同癌症骨转移生存评估的准确性。此外，癌症骨转移发生时间与诊断时间关系也可能是一个重要因素。如乳腺癌多年之后发生骨转移预后较好，而早期发生骨转移则预后较差[8]。

局部癌症骨转移评估中，由于解剖学特点和临床需求不同，四肢和脊柱转移评估采取不同评估方式和评分系统。四肢病理性骨折预测采用Mirels评分（见表1）。脊柱评估主要包括SINS评分（见表2）、肿瘤硬膜外脊髓压迫（epidural spinal cord compression，ESCC）评级（见图1）。研究表明Mirels评分、SINS评分、ESCC评级在不同癌症骨转移临床运用基本可靠[8-10]。最近有文献提出，癌症骨转移脊柱评估中具体脊柱节段位置对于外科治疗具有重要影响[11]。在四肢不同部位的骨转移病灶对外科治疗策略和技术选择也有影响。Harrington分级是脊柱癌症转移治疗策略选择评估方法（见表3）。Harrington 4级为椎体塌陷和不稳定状态但无神经损害表现，主要需关注脊柱稳定性问题。Harrington 5级不仅有脊柱不稳定，且有神经学损害表现，两方面均需关注。所以，Harrington 4级或5级癌症脊柱转移，建议外科治疗主要考量脊柱稳定性和脊髓神经损害两个要点[1]。但Harrington分级未考虑肿瘤生物学特征，如癌症进展极快，即使Harrington 4级或5级，外科手术指征也存在质疑，实践表明这种情况的外科疗效极差。此外，在外科治疗癌症骨转移的围术期风险和手术耐受性评估中，肺、脑、肝肾功能，凝血状态、营养状态、多脏器衰竭情况对外科手术治疗和策略选择极为重要。

表1 Mirels评分

表2 SINS评分

图1 脊柱癌症转移病灶的ESCC评级

表3 脊柱癌症转移Harrington分级

癌症骨转移外科治疗的指征及注意点

癌症骨转移的外科治疗属于局部治疗而非全身治疗，所以必须建立在全身治疗基础上。癌症骨转移局部外科治疗可联合其他局部治疗手段，如消融、骨水泥或放疗等。绝大多数外科治疗癌症骨转移是姑息性和局部性，仅罕见的情况下对单发骨转移病灶采用根治性外科治疗。临床发现单发骨转移病灶，一般建议在确定病理学基础上全身治疗（化疗或靶向药物治疗等）3个月左右，确认未发现新的病灶，属于单发病灶，可考虑外科根治治疗。这是因为绝大多数单发骨转移病灶可能是多发骨转移病灶的早期临床阶段。

癌症转移骨外科治疗前，必须先明确具体目标，如获得病理学样本，治疗或预防病理性骨折，脊柱固定手术解决脊柱不稳定，脊髓减压和（或）脊髓分离手术减少癌症对脊髓侵犯压迫，完整切除局部骨肿瘤，截肢术减轻患肢巨大肿瘤负荷等。这些具体目标必须是外科手段可治疗解决的。确定癌症骨转移的外科治疗指征是根据术前评估、围术期评估、外科治疗目标评估和外科治疗策略决定的。

癌症四肢骨转移手术指征：①已发生病理性骨折，可耐受手术。②Mirels评分≥9分代表病理骨折发生可能性大。③癌症四肢骨转移肿瘤，伴有巨大软组织肿块和严重疼痛，保守治疗无效。癌症脊柱转移的手术指征：①脊柱不稳定SINS评分＞12分，脊柱活动疼痛严重，药物镇痛疗效不佳。②骨转移病灶对脊髓压迫明确，预计会产生脊髓压迫侵犯，导致神经症状或瘫痪，ESCC评级为2～3级。

癌症骨转移外科治疗禁忌证：①根据术前和围术期评估，病人无法耐受外科手术，或肿瘤生物学特点导致临床肿瘤进展极快且无法控制。②外科手术治疗手段无法达到治疗目的，或无外科治疗目标。某些解剖部位骨转移病灶，如肋骨、骶骨、胸骨一般不采用外科治疗，原因是这些转移骨肿瘤一般不会影响力学稳定性。骶骨和胸骨手术创伤大，外科治疗手段无法达到治疗目的。

癌症骨转移外科治疗的策略及选择

外科治疗癌症骨转移的方法很多[12]。四肢癌症转移外科治疗方法包括：病理性骨折病灶刮除结合骨水泥及内固定手术、骨转移病灶切除假体置换术、微创髓内钉固定术、截肢术等。脊柱癌症转移外科手术包括：en bloc椎体肿瘤切除及重建术、脊柱单纯椎弓根钉固定术、椎板减压脊髓分离手术结合椎弓根固定术等。有些脊柱转移情况可结合骨水泥或消融术，目的是增加椎体的稳定性、控制局部肿瘤生长。根据放疗敏感性，外科治疗的局部位置可结合放疗。有研究认为，脊柱手术后结合放疗效果优于单纯放疗或手术。大多数研究表明，术后放疗并发症少于术前放疗,也有提出可采用术前放疗。放疗结合手术的主要临床并发症是切口问题。有研究显示，放疗与手术间隔必须至少大于1周[13]。在临床实践中，一般采取2～3周的间隔恢复期。

外科治疗癌症骨转移策略选择原则是：以最小的治疗代价达到具体核心目标。如四肢病理性骨折固定、脊柱不稳定椎弓根固定以稳定脊柱、脊髓减压解除压迫。外科治疗癌症骨转移的逻辑是先确定治疗目的是根治性目标还是姑息性局部目标；其次是选择可解决的癌症骨转移局部核心目标；之后选择具体外科治疗方法。如脊柱癌症转移孤立性病灶在3个月的全身治疗后，评估仍是孤立性病灶时，可采取脊柱en bloc根治术[14]。四肢孤立性癌症转移病灶则以局部根治切除和假体置换为外科治疗手段。脊柱癌症转移病灶压迫脊髓ESCC 2级以上时，建议行脊柱椎板减压脊髓分离椎弓根固定手术。脊柱转移后SINS评分超过12分，明确脊柱转移存在临床不稳定疼痛但无脊髓压迫表现，建议行单纯椎弓根固定手术。四肢病理骨折，Mirels评分＞9分，行四肢骨转移病灶固定或假体置换手术。

癌症骨转移治疗策略选择要充分考虑骨转移解剖部位特点。对股骨近端粗隆、远端或靠近关节面转移病灶，采用骨转移肿瘤切除后假体置换术。骨转移在股骨中段或肱骨中端，则在病灶刮除后骨水泥填充基础上，内固定手术是较好的选择。胸椎脊髓受压后的瘫痪发生率较高，所以胸椎转移脊髓压迫一般需脊髓减压手术措施。腰椎或胸椎腰椎联合位置（如T12、L1）脊柱稳定性差，活动后易诱发疼痛，行脊柱稳定性手术的临床效果较好。在骨盆髋臼位置负重区域的转移病灶，会出现负重疼痛，病灶刮除骨水泥结合必要的内固定手术往往是较好的选择。很少用骨转移髋臼切除和骨盆假体手术，因这类手术创伤太大。骨盆髂翼转移病灶不涉及力学负重问题，一般不用外科手术处理，更多倾向于放疗或消融等治疗。

癌症骨转移外科治疗的获益、风险和展望

在正确评估和明确外科治疗指征的情况下，外科治疗癌症骨转移的临床效果明确获益。不合理的外科治疗癌症骨转移可能诱发并发症发生风险。大多数癌症骨转移外科治疗的目的是提高生活质量。其最基本的要求是：①癌症骨转移病灶无疼痛；②满足日常生活基本要求。如外科治疗无法提高癌症骨转移病人的生活质量，此时需质疑外科治疗是否合理。其次，外科治疗获益的时间一般至少3个月以上。该获益性时间效能是指达到提高生活质量的最短时间，而不是术后生存总时间。癌症骨转移外科治疗病人的恢复时间是一个重要参数。该参数是评估癌症骨转移外科治疗获益和风险的重要依据，但这方面的临床研究不多。如何正确、科学地评估癌症骨转移术后的恢复时间可能是未来临床研究的重要方面。

目前癌症骨转移外科治疗理念和技术发展很快，但仍有很多临床问题需解决。脊柱转移不稳定性SINS评分在7～12分，介于稳定和不稳定之间，预测评估脊柱不稳定趋势，对临床确定外科治疗指征具有重要作用。目前尚缺乏公认的临床研究结果。根据各种靶向药物和免疫治疗对不同癌症不同治疗阶段的有效性，如何准确预判断病人生存时间。这些对于外科治疗指征和外科治疗方法选择也会产生重要影响。某种病理类型癌症发生骨转移后，如何具体选择放疗、外科手术、全身治疗、靶向药物、免疫治疗，其先后顺序和结合的依据细节，是目前重要临床问题之一，尚需临床研究和实践验证。根据癌症骨转移的MDT实践经验，未来对不同癌症进行分类评估和治疗策略选择，是临床研究的重要方向之一。