CBL结合TBL教学法在产科临床实习教学的效果研究

朱鸣萍，杨方纬，楼云霞，陈风华，严立祥，朱进璐，季俊男

(义乌市中心医院产科，浙江 义乌 322000)

随着我国教学改革的不断深入，以学生为主体的主动教学模式在医学院校的临床实习培训中逐渐得到引入[1]。其中，以案例为基础(case-based learning,CBL)的教学模式是以案例为导向，鼓励学生结合案例主动探索及分析相关知识，可以激发学生的兴趣及主动性[2]。以团队为基础(team-based learning,TBL)教学法则是以知识为出发点，以设定好的问题为导向，通过小组讨论来解决问题及获取知识，其最大的特点是注重团队协作及配合，注重团队力量[3]。由于临床实习阶段不仅是培养医学生理论知识和提高临床实践能力的重要时期，也是提高学生团队协作能力、学习主动性和临床思维能力等综合素质的重要阶段，因此联合使用多种主动教学模式可以更有助于医学生的全方面培养。之前也有研究发现CBL、TBL等新兴教学模式可促进医学生团队协作能力、终身学习能力和解决问题能力的培养[4]。故我院从2016年开始临床教学改革，本研究以在产科临床实习5年制医学生为研究对象，比较CBL联合TBL教学模式与传统讲授式教学模式的效果差异，从而探索CBL联合TBL教学法应用于产科临床实习教学的可行性和教学效果，为临床教学的改革提供新方向和科学依据。

1资料与方法

1.1研究对象与分组

选择2016年7月到2018年12月在义乌市中心医院产科参加临床轮转教学的五年制医学生共60名作为研究对象，在开始实习前，按性别1:1配比，根据随机数表法将其随机分为实验组(n=30)和对照组(n=30)。实验组采用CBL联合TBL教学模式，对照组则采用传统的讲授式教学模式。实习结束后，通过理论知识考核、临床技能考核以及问卷调查来综合评估两组的教学效果。

1.2研究方法

在进行临床实习之前，由全体带教老师一同制定产科临床教学大纲及要点。

实验组：采用CBL联合TBL教学模式。主要的教学过程为：①首先将观察组学生每3～4人分为一小组，并由学生自行推选出小组长，小组长负责安排本组学生的学习和工作；②由带教老师依照产科临床教学大纲选择典型病例，取得病人的配合及知情同意后，将其作为教学病例，针对病例提出讨论内容及目的，讨论内容主要包括疾病的病因、病理、诊断、鉴别诊断、治疗方案以及诊断治疗的最新进展等方面；③学生以小组为单位分工合作，完成病史的采集，同时针对需要解决的问题，自行查阅相关书籍或利用数据库检索相关文献；④实习最后一周在产科教研室由组长组织组内成员进行案例讨论，带教老师旁听，讨论内容需密切结合临床病例，每位同学都需提出自己的见解，并针对其他小组成员的提问进行解答；⑤带教老师在讨论过程中要注意引导，讨论结束后由老师对本次讨论做出点评，重点对病史采集、病历书写的质量、疾病的诊断及治疗方案等相关知识进行全面而精准的总结及补充。

对照组：采用以讲授为基础的传统教学模式。由不同的带教老师依照临床教学大纲，结合自身所掌握的医学知识、临床实践经验和技能，分别讲授围孕产期相关知识、技能以及产科常见病的诊治要点。

1.3效果评价指标

实验组和对照组学生在实习结束后均需进行理论知识考试及临床技能考核，并进行匿名问卷调查以评估整体教学效果，每项总分均为100分。理论考试的内容包括围产期相关知识以及产科常见疾病的诊治等，考核内容均为临床教学大纲中涉及到的内容。临床技能的考核内容主要包括：与病人沟通的能力、体格检查、疾病诊断、鉴别诊断等。整体教学效果评估的内容主要包括参与临床学习的积极性、临床思维能力、信息获取及分析能力和教学满意度等四个维度，各维度的总分均为25分。

1.4统计学分析

2结果

2.1两组学生一般资料的比较

实验组与对照组的平均年龄(t=0.13,P>0.05)和实习前成绩(t=0.34,P>0.05)均无显著性差异，故具有均衡可比性，见表1。

表1 两组学生一般资料的比较Table 1 Comparison of general characteristics between the two groups

2.2两组理论知识和实践技能考核成绩的比较

经比较，实验组和对照组实习结束前的理论考核成绩没有显著差异(t=0.42,P=0.67)。但实验组的临床技能成绩显著高于对照组(t=2.72)，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，实验组的问卷调查得分也显著高于对照组(t=2.97,P<0.05)，见表2。

表2 两组学生理论考试及临床实践考核成绩的比较Table 2 Comparison of theoretical examination and clinical practice examination results between the two groups

2.3两组学生整体教学效果的比较

两组实习生的调查问卷回收率均为100%。经对比，采用CBL+TBL教学法的实验组学生的学习积极性显著高于对照组(t=2.23,P=0.03)，且临床思维能力也显著高于对照组(t=2.44,P=0.02)。但两组学生在信息获取及分析能力和整体教学满意度上没有显著的差异(t值分别为0.08和1.82,均P>0.05)，见表3。

表3 两组学生整体教学效果的比较Table 3 Comparison of overall teaching effects between the two groups

3讨论

3.1采用以学生为主体的教学模式的必要性

随着社会的进步和科学的发展，人们对临床医学生的综合素质提出了更高的要求。他们不但要具有一定的理论和实践相结合的能力、临床分析和逻辑推理能力、临床动手能力等专业技能，而且还要有一定的主动学习能力、医患沟通能力以及团队协作能力等综合素质。而临床实习阶段是强化医学生理论知识，将理论与实践相结合，并使医学生成为医生的一个重要转折时期。传统实习教学模式仅侧重知识及技术的传授，不能适应现代医学教育发展的需要。因此现代医学改革的趋势是在临床教学过程中，改变“以教师为中心”的单一讲解模式，向“以医学生为中心，重视培养临床思维及解决问题能力”的新型教学模式的转变[5]。

3.2 CBL联合TBL教学模式在医学教育中的应用效果

以案例为基础(CBL)的教学模式是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以老师为引导”的教学方式；以团队为基础(TBL)的教学模式则在学生为主体的基础上，更注重了团队的协作能力培养。本研究以在产科实习的五年制医学生为研究对象，发现与传统教学模式相比，CBL联合TBL教学模式更有助于提高学生的临床实践技能，且更能提高其学习主动性和临床思维能力。此外，易水晶等[6]也分析了CBL联合TBL在妇产科临床教学中的应用效果，发现CBL 联合 TBL的方法能有效增加学生参与的积极性，提高团队协作能力及沟通能力，与本研究结果较为一致。且国外的一项研究也指出，与传统的讲授式教学相比，以学生为主体的CBL联合TBL教学法不仅能显著提高理论知识水平，还有助于自我学习技能的提高[7]。还有一些研究也指出以学生为主体的教学模式能显著提高学生临床案例的分析能力，有助于医学生解决临床问题能力的提高，更适用于在临床医学教育领域中开展[8-9]。综合以上证据认为，相比于传统教学模式，CBL联合TBL教学法在培养学生专业知识与技能的同时，还更有助于学生综合素质的提升，更适于临床的教学要求，培养的医学生也将更符合医学教育新时代的要求。

3.3 CBL联合TBL教学模式在医学教育中的开展

CBL联合TBL教学模式的开展也对老师提出了更高的要求，其不仅需要带教老师具有扎实的理论知识和丰富的临床经验，还要求老师不断学习新知识及新技术，能正确引导学生了解本学科知识的新进展。此外，老师还需具备充分调动学生学习积极性的教学能力，激发学生的求知欲和好奇心，鼓励学生独立思考，锻炼逻辑思维能力。且新兴教学过程的复杂性也决定了老师必须在教学中花费更多的时间，来选取合适的案例并设置关键问题。故相比于传统的教学模式，以学生为主体的教学模式由于开展要求的提高，也进一步保证了教学质量及水平，从一定程度上更促进了教学效果的提升。

综上可得，CBL联合TBL教学法是一种积极有效的教学模式，既兼顾了系统知识和实践技能的学习，又提高了学习主动性及临床思维能力，更适用于临床医学生的全面培养，值得在临床教育中推广使用。