中国颅外段椎动脉支架置入术的文献评价与现状

冯瑶 李龙 宋刚 焦力群

椎动脉支架置入术(vertebral artery stenting，VAS)由Storey等[1]于1996年首次报道，为治疗椎动脉狭窄的一种重要方式。目前，尚无关于中国椎动脉颅外段支架置入治疗的总结性报道。因此，笔者拟通过汇总文献，分析2002年1月至2018年6月中国椎动脉颅外段支架置入治疗的发展及现状。

1 资料与方法

1.1 文献筛选标准

纳入标准：(1)国内单中心或多中心对VAS进行的报道；(2)包括介入治疗数据；(3)研究类型为随机对照试验、非随机对照试验、病例报告及病例对照研究；(4)对患者年龄、性别及伴随疾病无限制；(5)手术相关工作者撰写的文献。

排除标准：(1)重复文献；(2)会议论文、通用文章、报纸期刊、基础研究、翻译类及综述类文献；(3)不能获取原文的文献；(4)无法获取明确数据或例数≤5例；(5)同一科室所报道的手术患者时间重叠者；(6)同一研究单位的不同部门从不同角度对同一患者进行的研究报道。

1.2 文献检索策略

检索采用主题词与自由词相结合的方式，以“椎动脉粥样硬化”“椎动脉颅外段狭窄”“椎开口狭窄”“椎动脉狭窄”“椎动脉起始段狭窄”“椎动脉闭塞”“支架”“球囊”“血管成形”“血管内治疗”及“介入治疗”等检索中国知网、万方数据库、维普网、中国生物医学文献数据库的所有文献。检索时间自数据库建库至2018年6月。

1.3 文献筛选与数据提取

由2名研究者分别独立按照纳入与排除标准行文献阅读及筛选，并提取资料，由第3名研究者进行资料核对。应用NoteExpress2软件管理文献，Microsoft Excel软件制定数据提取表。主要提取内容：(1)研究类型为回顾性和前瞻性，其中前瞻性研究又分为非随机对照或队列研究以及随机临床试验(randomized clinical trials，RCT)研究；(2)所在省份、医院、科室、发表年份及作者；(3)VAS例数，跨越的年份，患者年龄、性别、症状；(4)手术细节，包括麻醉方式、支架类型、预扩张或后扩张；(5)术后并发症，包括卒中、支架断裂、动脉夹层、血管痉挛、心肌梗死、死亡、术后伤口血肿等；(6)术后随访。

1.4 质量评价方法

对于随机对照研究，采用Jadad量表[2]进行文献质量评价，从随机方案及其隐匿、盲法、退出与失访病例原因及例数3方面进行评价，采用0～5分计分法，≤2分为低质量研究，≥3分为质量较高。对于前瞻性研究，采用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa scale，NOS)[3]对相应文献质量进行评价，≥7分为高质量文献，5～6分为中等质量文献，≤4分为低质量文献。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征及质量

共检索文献1 429篇，其中中国知网329 篇(23.0% )，万方数据库605 篇(42.3% )，维普网411篇(28.8%)，中国生物医学文献数据库84篇(5.9%)。利用 NoteExpress软件排除重复文献645篇、会议论文128篇、通用文章9篇、报纸文章4篇，剩余643篇；从题目及摘要筛选非椎动脉狭窄+未包括介入治疗数据+研究类型不符 264篇，剩余379篇；排除不能获取原文26篇，无法获取明确数据及例数≤5例 171篇，数据重复利用4篇，最后纳入文献 178篇。

178篇文献中，随机对照试验2篇，均仅报道“随机”，并未描述具体方法(1分)，均未报道是否实行双盲(0分)，基本未对退出或失访例数及其原因进行详细描述(0分)，为低质量随机对照研究(总计1分)；前瞻性研究7篇，包括2篇 7分、5篇 4～5分，总体质量较低；回顾性病例对照研究和病例报告共169篇。

2.2 VAS在中国开展的地域分布

178篇文献中，共纳入VAS 患者8 540例，由25个省、市、自治区及特别行政区参与完成。8 540例中，最早的研究由海军军医大学第一附属医院于2002年报道；北京市完成VAS例数居全国首位，占30.0%；VAS患者>500例有北京市、河北省及广西壮族自治区；达300例但不及500例者有江苏、河南、浙江和四川省；不足100 例有黑龙江、安徽、云南、江西、福建、青海省及中国香港特别行政区。见表1。

2.3 中国完成VAS的科室分布

国内行VAS治疗涉及7个科室，包括神经疾病科(神经内科、神经外科、脑病科、神经科)、介入科、心内科、血管外科及未及科室名称者，其中神经疾病科共完成VAS治疗5 995例，占70.2%；介入科完成例数占15.2%；心内科和血管外科分别占3.0%和0.7%；未及科室名称者完成例数占10.9%。在神经疾病科中，完成例数由高到低为神经内科(45.6%)、神经外科(22.4%)、脑病科(1.5%)、神经科(0.7%)。见表2。

表1 2002年1月至2018年6月中国完成8 540例颅外段椎动脉支架手术地域分布情况

2.4 麻醉方式

报道麻醉方式的文献131篇(5 950例)，其中采用局部麻醉118篇(4 680例，占78.7%)，单纯采用全身麻醉6篇(180例，占3.0%)，全身麻醉联合局部麻醉7篇(1 090例，占18.3%)。

2.5 支架使用情况

178篇文献中，正确描述支架具体类型及数量的文献26篇，共965例，使用支架1 015枚，由多至少分别为Genesis支架227枚、Apollo支架179枚、Firebird支架118枚、Express支架73枚、银艺支架62枚、乐普支架55枚、Cypher支架49枚、BX支架33枚、AMG支架30枚、Precise支架28枚、Blue支架26枚、Excel支架26枚、Taxus支架23枚、BRUMA支架18枚、OCCAM支架14枚、Endeavour支架12枚、Winspan支架8枚、Protégé支架8枚、Acculink支架6枚、Bxsonic支架5枚、Wallstent支架5枚、AVEgfx支架4枚、Braum支架3枚及Hexacath支架3枚。

表2 2002年1月至2018年6月中国完成8 540例颅外段椎动脉支架手术科室分布情况

2.6 手术疗效及临床转归情况

报道手术例数及成功例数的文献166篇(7 905例)，其中报道手术成功率达100%的文献有154篇(7 882例)，手术成功率99.7%(7 882/7 905)；报道手术失败的文献12篇(23例)，原因主要为血管迂曲以及斑块较硬。报道临床症状的文献67篇(2 418例)，症状改善率93.8%(2 269/2 418)。

2.7 并发症情况

并发症主要为卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)，个别并发症有对比剂肾病、血管痉挛、空气栓塞、动脉夹层、支架断裂、假性动脉瘤、伤口肿胀等，其中报道卒中或TIA的文献91篇(3 853例)，发生率为5.6%(215/3 853)。报道有无死亡的文献87篇(4 346例)，死亡24例，病死率0.6%，分别死于心源性疾病8例、呼吸系统疾病3例、脑血管疾病8例、其他原因5例。

2.8 用药情况

术前使用抗血小板聚集药物治疗的文献143篇(单抗5篇+双抗138篇)；术前使用调脂药物仅18篇。报道术后使用抗血小板聚集药物及时间138篇，使用时间3个月至1年以上。术后抗凝药物治疗及使用时间87篇(3 514例)，使用时间<3 d 2篇(19例)，使用率0.5%(19/3 514)；使用时间为3 d 59篇(2 245例)，使用率63.9%；使用时间4～5 d 14篇(902例)，使用率25.7%；使用时间在6～7 d 12篇(348例)，使用率9.9%。报道术后降脂药物使用的有32篇。

2.9 再狭窄的随访

随访时间1个月～5年。再狭窄发生情况，报道了由未发生再狭窄至再狭窄率43%。随访≥100例且随访时间>1年的文献共8篇(1 693例)，再狭窄发生率为25.4%(430/1 693)。

3 讨论

3.1 VAS在中国开展的现状

最早的VAS由刘建民等[4]报道，至2018年6月，全国共报道了8 540例行VAS者，其中北京完成手术量最多，占30.0%(2 558例)，仅首都医科大学宣武医院于2006年1月至2012年12月完成了749例[5]。本研究结果显示，VAS在全国分布地域较广，提示该项技术在国内已较为成熟。新近研究表明，VAS是一种低并发症、高成功率的术式，并且有良好的疗效[6]。本研究结果与文献报道相似，因此，进一步肯定了VAS在椎动脉狭窄患者中的应用价值。

本研究结果显示，国内VAS治疗涉及7个科室，除神经疾病科、介入科，还包括心内科、血管外科及未及科室名称者，操作科室分散。因此，个别科室可能存在设备、管理、术前评估、术后护理等一系列问题，易致手术效果的不确定性。未来对VAS的诊疗资质等准入规范方面应加强管理，并进行相关的学科培训及审核。

3.2 VAS的安全性及有效性评价

本研究结果显示，麻醉方式以局部麻醉为主(占78.7%)，但对于全身麻醉的指征并未行描述，因此，难以得出较有说服力的结论。对于支架的使用，其种类繁多，因尚无分析支架间差异的临床试验，可能为支架使用较混乱的原因，从而增加了使用后结果的不确定性。本研究结果表明，VAS手术成功率较高，可达99.7%(7 882/7 905)，症状改善率可达93.8%(2 269/2 418)。关于并发症情况，病死率仅0.6%(24/4 346)，而术后卒中或TIA的发生率为5.6%(215/3 853)，与文献报道相符[7]。

在用药方面，本研究结果显示存在较大的差异。治疗药物的种类相似，使用时间却有不同，不排除其中个体化治疗的可能，但仍需遵循规范用药使患者最大获益。因此，有待于国内各中心不断探索和交流，使用药日趋系统化、规范化。

有研究报道，VAS术后再狭窄率可达48%[8]、43%[9]和36%[10]，该结果值得重视。近年来国外文献报道，再狭窄率可控制在10%以内[11-13]。本研究结果，随访≥100例且随访时间>1年者再狭窄率为25.4%(430/1 693)，远高于国外报道，提示我们关于VAS尚有很大的改进空间，同时，也需要更多的临床研究进一步探讨降低再狭窄率的解决方案。

3.3 文献质量评价

178篇有效文献中，仅2篇为随机对照试验，且为低质量的随机研究；有7篇前瞻性报道，总体质量较低。因此，国内文献的方法学有待于进一步完善，以提高数据的可信度和结论的科学性。

3.4 结论与展望

综上所述，我国VAS经过十余年的发展，应用已较为普遍，培养了一批经验丰富的专科医师队伍。针对国内VAS现存的不足，首先，学科管理有待进一步整合，须由具备相应资质的医院完成VAS治疗。其次，应制定相应的技术操作规范，建立健全规范的培训机制；最后，随着例数的积累，应立足于高质量的研究设计，增加科学性，提高结论的可信度。本研究为文献评价，由于筛选文献多为回顾性研究，使得部分信息无法溯源，如VAS术后临床症状改善情况等。此外，筛选文献多以颅内外作为分界，未对狭窄部位进行评价，故本研究仅着眼于颅外段进行探讨。关于椎动脉支架置入与药物治疗的对比研究，如椎动脉支架试验(vertebral artery stenting trial，VAST)[14]及椎动脉缺血支架试验(vertebral artery ischaemia stenting trial，VIST)[15]均未能证明支架优于药物治疗。但上述两项研究均为国外的报道，因此，需要我们设计大型的随机对照临床试验进一步探索国内数据，为制订适用于中国人群的治疗方式提供参考。