Tubridge血流导向装置治疗外伤性颈内动脉假性动脉瘤一例

潘源 闫亚洲 吴一娜 赵开军 洪波 刘建民 黄清海

外伤性颅内假性动脉瘤比较少见，常由头部钝器伤或穿透伤造成，也可能缘于医源性损伤。临床表现根据动脉瘤的位置和大小，以及是否破裂而不同。假性动脉瘤难以处理，术中破裂风险很高，虽然有自发缓解的报道，但在接受确切治疗前有较高的破裂率。因此，手术干预是其标准的治疗手段，传统治疗方式是载瘤血管闭塞或颅内外血管旁路移植术。随着血管内治疗技术的进步，多数患者可选择安全、有效的微创治疗。笔者报道1例使用Tubridge支架进行血管重建，治疗外伤性颈内动脉假性动脉瘤的病例。

患者男，32岁，因“车祸外伤后致左眼视物不清近1个月”于2018年7月24日入诊海军军医大学第一附属医院脑血管病中心。患者于2018年6月26日因骑摩托车不慎摔倒致头部外伤，伤后即刻出现口鼻流血，逐渐自行停止，于当地医院行头部脑CT检查，提示左额部硬膜外血肿、气颅、多发颅骨骨折、左侧上颌窦内侧壁骨折、左侧视神经管多发骨折(图1a,1b)，未发现蛛网膜下腔出血。外伤后10 h经口再次吐出新旧混杂血液数十毫升，考虑颅底骨折及上颌窦骨折等出血所致。予以保守治疗(具体药物及剂量不详)2周后病情稳定。因颅底多发骨折，左侧视神经管多处骨折靠近颈内动脉，患者于2018年7月9日于当地医院接受DSA检查，显示左侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤，位于眼动脉近端，瘤体形态不规则，其尖端囊泡指向前上方(图1c)。2018年7月24日患者就诊于海军军医大学第一附属医院。入院后体格检查：步入病房，意识清楚，左眼管状视野，视力眼前指数2 m，其余未见异常。入院诊断：左侧颈内动脉海绵窦段假性动脉瘤。

入院后于2018年7月26日全身麻醉下行脑血管造影+左侧颈内动脉假性动脉瘤支架置入术，动脉瘤形态较2018年7月9日形态无显著变化(图1d,1e)。术中测量颈内动脉床突上段直径3.92 mm，海绵窦段直径4.97 mm，决定采用2枚Tubridge支架[微创神通医疗科技(上海)有限公司]重叠技术治疗。术中使用6 F Chaperon导引导管(Microvention，美国)置于左侧颈内动脉岩骨段，使用T-track微导管[微创神通医疗科技(上海)有限公司]，先释放第1枚Tubridge 5.5 mm×20.0 mm，第2枚Tubridge 5.0 mm×15.0 mm套叠于第1枚支架内。支架释放后造影可见假性动脉瘤内对比剂明显滞留，瘤体显影缩小，支架打开良好(图1f,1g)。术后第2天复查MRI未见新发脑梗死(图1h)。术后第4天复查头部MR血管成像仍见动脉瘤显影(图1i)。术后第10天复查DSA，可见动脉瘤显影明显减少，瘤壁形态规则、光滑，指向前上部的囊泡不显影(图1j)。抗血小板聚集治疗方案：术前未进行抗血小板聚集准备，采取术后替罗非班和双抗(氯吡格雷+阿司匹林)交替的方案，即支架置入后开始微量泵入替罗非班，按照说明书用法，6 ml静脉注射(半量负荷量5 μg/kg，体质量60 kg)，继续以6 ml/h[0.075 μg/(kg· min)]微量泵泵入，麻醉清醒后给予双抗负荷量(阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg)，6 h后停用替罗非班；术后次日起给予阿司100 mg，口服，1次/d；氯吡格雷75 mg，口服，1次/d，持续3个月；此后阿司匹林100 mg，1次/d，终身服用。术后4个月随访，左眼症状同术前，无脑出血、脑梗死等新发症状，一般情况良好。DSA显示动脉瘤完全不显影，支架内膜轻度增生但无明显狭窄，载瘤动脉及眼动脉通畅(图1k,1l)。

讨论假性动脉瘤常因外伤、霉菌感染、血管夹层或先天性胶原缺乏引起，外伤性颅内假性动脉瘤较少见，在所有颅内动脉瘤中不足1%，主要发生于颈内动脉颈段、海绵窦段和岩骨段[1]。一项包括193例外伤性假性动脉瘤患者的文献综述报道，道路交通事故占51%，器械伤12%，高处坠落8%，其他各种原因外伤占29%；常见于30岁左右年轻男性患者[2]。假性动脉瘤与颈部血管损伤相关的总病死率为20%～30%[2]。颅内假性动脉瘤因为是透壁损伤而缺少真正的血管壁，仅有脆弱的结缔组织层覆盖。病理研究显示，动脉瘤壁为血栓成分，而无真实的动脉瘤壁。虽然有假性动脉瘤自发缓解的报道，但是在接受确切治疗前有高达60%的破裂率，破裂后的病死率高达31%～54%[3]。假性动脉瘤的影像学特征包括不规则的动脉瘤壁、对比剂延迟显影、对比剂滞留、瘤颈不明确等特征[4]。本例患者为颅底多发骨折，同侧视神经管可见多发的骨折碎片，DSA检查动脉瘤形态不规则，故我们认为这是1例外伤性的假性动脉瘤，并给予治疗。

既往载瘤血管闭塞是最常用手段，目前随着血管内治疗技术的进步，闭塞动脉瘤同时保留载瘤血管成为可能，并逐渐成为假性动脉瘤治疗的首选，尤其是岩骨段的假性动脉瘤，因其解剖位置限制了开放手术，血管内治疗可能是唯一的治疗手段。研究报道中常用的是覆膜支架[5]，其可很好地重建载瘤动脉，封堵瘤颈，并发症较少，治疗效果良好。颅内血管应用覆膜支架最大的考虑是其通过性和贴壁不良造成的内漏。目前颅内专用的覆膜支架为国产Willis支架，虽然较以往的冠状动脉覆膜支架通过性更好，但其最大直径也仅4.5 mm。本例患者动脉瘤位于海绵窦的前膝段，弯曲的血管内释放覆膜支架，支架可能不能完全打开，且近端的颈内动脉直径4.97 mm，远端3.92 mm，管径差异大，支架贴壁不良易造成内漏；眼动脉与动脉瘤距离很近，覆盖眼动脉开口可能致视力损害，结合上述因素，我们放弃了覆膜支架的治疗。

Tubridge 血流导向装置是一种高金属覆盖率(20%～40%)、低孔率的自膨胀血管内支架系统，在输送过程中可通过推送支架和回撤微导管的配合来控制覆盖瘤颈处的支架孔率，在动脉瘤颈处，金属覆盖率可达到30%～50%[8]。本例患者在治疗中未考虑使用弹簧圈，原因主要是：(1)患者外伤后已经1个月，短期内再出血风险较低；(2)弹簧圈的填塞，对假性动脉瘤壁的张力易造成出血；(3)研究报道，假性动脉瘤使用弹簧圈填塞后，因为无正常的瘤壁成分，弹簧圈有移位风险[2]。置入血流导向装置必须使用双抗，因此要考虑外伤后出血风险，多数外伤患者面临矛盾，如严重的颅内损伤、多发伤或穿刺伤，有抗栓治疗的禁忌证。因此除了危及生命的急诊手术外，应在外伤后至少1个月使用血流导向装置治疗。本例患者多次复查CT未见蛛网膜下腔出血，因此考虑假性动脉瘤未发生破裂，在病情稳定后1个月进行血流导向装置置入术，正是考虑到患者外伤后的颅内出血因素，术前也未进行抗血小板聚集药物准备，术后使用替罗非班和双抗交替[9]。支架置入后即刻假性动脉瘤内对比剂滞留，术后10 d复查DSA显示瘤体缩小，提示假性动脉瘤不断修复，术后4个月复查DSA示动脉瘤完全治愈。