临床路径结合目标管理在血液净化护理临床教学中的应用

王翠珍,廖茂蕾,李远珍,陶秀彬,张先翠,徐姝娟,陶明芬,徐建海,刘 俊

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 血液净化中心，安徽 芜湖 241001；2.皖南医学院 护理学院,安徽 芜湖 241002；3.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 护理部,安徽 芜湖 241001)

与其他临床科室相比较，血液净化中心的专科性比较强，动静脉内瘘穿刺、血透设备操作以及透析过程中出现的报警、并发症等均区别于其他病房，在工作性质、操作技能以及专业理论知识上都有较大区别[1]。长期血液透析治疗患者对于护理操作要求较高，增加了护生压力。临床实习是每个护生必须经历的一个过程，在临床护理教师带领下参与临床护理实践，从而深化、巩固所学的相关知识，提高了自身综合素质[2]。临床路径是优化医疗服务流程、控制医疗成本以及提高医疗服务质量的管理工具，目前已经广泛应用于医院管理工作中[3]。目标管理则是以学生作为中心，有明确的学习目标，带教老师发挥引导作用，紧紧围绕学习目标开展教学活动[4]。本研究分析了临床路径结合目标管理在血液净化护理临床教学的应用效果，为提高护生血液净化操作能力提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取弋矶山医院2014年1月～2017年12月121名实习护生作为研究对象，其中2014年1月～2015年12月实习的58名护生作为对照组，2016年1月～2017年12月实习的63名护生作为研究组。对照组女性55例，男性3例；年龄19～23岁，平均(21.46±0.39)岁；学历：本科在读58例。研究组女性59例，男性4例；年龄19～24岁，平均(21.29±0.43)岁；学历：本科在读63例。两组实习护生年龄、性别以及学历比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 护生均进行4周实习，其带教老师均为血液净化中心的主管护师及护士长，临床教学、工作经验丰富。对照组护生采取常规教学方式进行带教，按照排班跟随治疗组老师进行实习，每周进行理论讲座以及操作示教。研究组护生采取临床路径结合目标管理的方式进行带教，护生进入科室后，发放“血液净化操作临床教学路径表”，见表1。护生每项实习内容均要由带教老师给予评价，每周进行总结，对“血液净化操作临床教学路径表”中的内容进行考核；严格按照“血液净化操作临床教学路径表”的内容及目标完成带教。

表1 血液净化操作临床教学路径表

实习时间内容目标第1周基础知识 第1天介绍血液净化科环境布局、规章制度熟悉血液净化科环境,遵守科室及医院规章制度 第2天熟悉血液净化的设备了解血液透析设备及耗材及开机和自检 第3天介绍血液透析的原理,工作流程了解血液透析治疗原理,熟悉每日工作流程 第4天透析器以及血路管安装能正确安装管路及透析器 第5天透析液作用及个体化透析液的运用掌握透析液的作用 第6、7天书写实习日志掌握本周基础知识,带教老师检查并签名第2周基础知识 第1天职业防护及医院感染相关知识熟悉职业防护以及医院感染预防措施 第2天透析患者治疗单的记录熟悉治疗单的数据记录 第3天介绍透析血管通路了解血管通路的意义,能用触听的方法检查血管通路通畅性 第4天透析机常见报警通过收集机器报警的资料,了解透析机报警原因、正确判断及处理 第5天透析机常见报警 第6、7天书写实习日志掌握本周基础知识,带教老师检查并签名,本周内完成管道连接考核第3周基础知识 第1天体外循环管路的预冲掌握体外循环管路的正确预冲方法 第2天血液透析中病情观察及护理通过收集透析中患者出现的病情变化,组织护生讨论总结,掌握血液透析患者透析过程中护理观察的要点以及护理措施 第3天血液透析中病情观察及护理 第4天血液透析中病情观察及护理 第5天血透病情观察及护理 第6、7天书写实习日志带教老师检查并签名,本周内完成体外循环管路的考核第4周基础知识 第1天血液透析上机操作熟悉上机操作 第2天与患者治疗性沟通,健康宣教提高护患沟通能力 第3天透析中用药掌握透析中常用药物的种类,给药方法及注意事项 第4天血液透析下机操作及废液排放熟悉下机操作,掌握废液排放 第5天透析前后留取血标本的方法了解透析前后留取血标本的意义、方法及注意事项 第6、7天书写实习日志掌握本周基础知识,带教老师检查并签名,本周内完成出科理论考核

1.3 观察指标 ①实习结束后对护生的实习理论及操作内容进行考核，包括理论知识、操作技能以及护患沟通3个方面内容，满分均为100分。②参照刘彦慧[5]的临床实习满意度问卷对护生满意度进行评价，该问卷由5个维度27个条目组成，采用4级(1～4分)评分法进行计分，得分越高表示护生的满意度越高。③采用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)对护生实习前后自我效能感进行评价[6]，GSES共由10个条目组成，每个条目答案包括4个选项，完全正确、多数正确、有点正确、完全不正确分别计为4分、3分、2分、1分，得分越高表示护生自我效能感越高。④采用护士职业倦怠量表(nursing burnout scale，NBS)对护生实习前后职业倦怠情况进行评价[7]，第1部分(18个问题)为个人信息调查，第2部分包括5个方面的内容共65个条目，每个条目答案包括5个选项，完全不同意、基本不同意、不确定、基本同意、完全同意分别计为1分、2分、3分、4分、5分，得分越高表示护生职业倦怠水平越高。共发放问卷121份，收回121份，有效回收率为100%。

1.4 统计学处理 通过SPSS 18.0软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，计量资料比较采用两独立样本t检验和配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护生理论知识、操作技能以及护患沟通考核评分比较 研究组理论知识、操作技能以及护患沟通考核评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组护生实习满意度比较 研究组护生教学效果、操作技能、教学内容、管理模式满意度评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组护生实习环境满意度评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.3 两组护生GSES、NBS评分比较 两组实习前GSES评分、NBS评分无差异(P>0.05)。研究组GSES评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；NBS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

组别n理论知识操作技能护患沟通技能研究组6393.57±2.8691.26±2.0990.34±2.47对照组5889.64±5.7887.53±4.1287.16±2.39t4.7976.3547.185P0.0000.0000.000

组别n教学效果操作技能教学内容管理模式实习环境研究组632.81±0.382.87±0.432.75±0.462.83±0.492.68±0.53对照组582.65±0.342.69±0.422.53±0.542.63±0.472.65±0.51t2.4332.3332.4182.2870.317P0.0160.0220.0170.0240.752

3 讨论

相较于其他临床教学，血液净化临床教学的难点较多[8-9]。第一，学校理论教学课时有限，护生对血液透析操作等认知不足；第二，血液透析操作风险比较大，可能会造成空气栓塞、大出血等急危并发症，加重了护生的思想压力，不敢动手操作；第三，血液透析患者大多数是慢性病人群，对操作流程熟悉，操作要求和期望高，对于护生的操作存在抵触现象。

临床教学为培养护生的动手能力提供了一个良好的平台，有利于提高护生综合素质。但是有学者指出[10]，在临床教学过程中尚存在较多问题，包括管理制度不健全、带教任务不明确、护生对护理实习的思想认识不足、部分带教教师未接受专业培训等，导致护生护理实习的效果差强人意。传统教学往往通过填鸭式的教学方式向护生讲解理论知识以及操作技能，护生处于被动接收状态，独立思考意识欠缺；另外，由于没有明确的学习目标，使得学习内容的随意性比较大，学习目标模糊，学习内容零散片面，再加上实习时间较短，尤其当科室无法采取一对一带教时，使得护生满意度降低，同质化教学效果难以得到保证，导致实习效果欠佳[11]。

本研究结果显示，实习后研究组理论知识、操作技能以及护患沟通考核评分均高于对照组，说明临床路径结合目标管理提高了血液净化操作临床教学效果。高霞等[12]将临床路径结合目标管理应用于妇产科学临床教学中，发现该教学方法教学效果显著改善。临床路径结合目标管理法具有以下优点[13]：第一，使得教学流程更加规范，带教老师可以根据路径表对实习护生进行有针对性、有目标、有计划的带教，教学内容系统性更强，避免传统教学当中存在的教学目标模糊、教学内容零散片面或者授课的随意性等缺点，也减少了教学内容漏缺或重复现象；第二，教学理念转变，带教老师可以根据安排好的路径表有层次的实教，循序渐进，每周进行一部分操作的专项练习，增加了熟练度，也提高了护生的自信心；第三，每周结束后进行实习日志书写，有助于护生进一步掌握本周所学的理论知识及操作技能。同时，研究组护生教学效果、操作技能、教学内容、管理模式满意度评分显著高于对照组，且GSES评分高于对照组，NBS评分低于对照组，说明临床路径结合目标管理显著提高了护生的实习满意度及自我效能感，并降低了职业倦怠情况。其原因可能为将各项操作拆分细化制成血液净化操作临床教学路径表，以教学内容及教学目标作为横轴，以时间段作为纵轴，详细列出了每个时间段内应掌握的理论知识点以及需要了解、掌握的相关操作，既有利于带教老师授课，又有利于护生有目标地完成每周实习，系统地掌握理论要点及操作技能。临床路径结合目标管理提高了血液净化临床教学效果、护生的满意度以及自我效能感，降低了职业倦怠，值得临床教学重视。