残喉气管瓣在晚期下咽后壁癌修复中的应用

周春玲 冯华君 张从红 王丁婷 赵飞鹏 赵冲 许胜恩 覃纲

下咽后壁癌临床上较少见，大多数为鳞状细胞癌，约占下咽癌的5%～22%[1]。下咽后壁癌因位置隐蔽，早期临床症状不明显而难以发现，因此当出现吞咽困难、声嘶等临床症状时大多数患者已处于晚期，这对喉功能的保留产生了极大挑战。同时，肿瘤切除导致的上消化道缺损一期修复对患者术后吞咽功能的恢复至关重要。近来，在晚期下咽后壁癌无法保留喉功能的前提下，我们利用残喉气管瓣或其与前臂皮瓣的复合瓣对术后咽及食管的缺损进行修复，取得了一些经验，现就修复方法及治疗效果报道如下。

资料与方法

1 临床资料

自2017年2月～8月我科收治的晚期下咽后壁癌3例，均为男性，年龄54～63岁，平均58岁，其中鳞状细胞癌2例，肉瘤样癌1例。2例鳞状细胞癌肿瘤均累及颈段食管入口，其中1例累及口咽，1例肉瘤样癌呈外生性生长，肿瘤基底局限于下咽后壁。按2009年UICC分期，2例鳞状细胞癌分别为T4aN2bM0、T4aN1M0，1 例肉瘤样癌为 T3N0M0。

2 手术方法

3例患者根据术前影像学检查及内镜评估，均采用不保留喉功能的手术方式。局麻下行低位第4～5气管环气管切开，插入全麻带气囊气管导管全身麻醉。行颈部大“U”形切口，颈阔肌深面翻瓣，行双侧颈部择区性淋巴结清扫术。沿中线分离双侧带状肌，显露舌骨、喉体及气管，术中注意保留双侧喉上动静脉。沿甲状软骨后缘切开咽下缩肌，剥离子剥离并显露一侧甲状软骨板后1/3，切除一侧甲状软骨板的后1/3及舌骨，于咽前及咽侧径路联合切开并进入咽腔，充分暴露肿瘤。其中1例肉瘤样癌因肿瘤巨大无法满意暴露，将喉体正中剖开后完整暴露下咽后壁肿瘤（图1）。分离甲状腺，横断气管，将气管远端与颈部皮肤永久性造瘘。将残喉气管与食管分离并抬起，直视下探查下咽后壁肿瘤范围，在距瘤体1.5cm～2.0cm的界限下完整切除肿瘤，瘤体周围切缘术中冰冻证实阴性。剔除残喉的甲状软骨、杓状软骨和环状软骨，保留气管软骨环。根据咽食管缺损范围，单独利用喉气管瓣或联合游离前臂皮瓣修复咽食管缺损。其中1例肉瘤样癌切除后下咽后壁黏膜直接缝合，将残喉气管瓣的气管残端与食管断端吻合，上端与咽部黏膜缝合关闭咽腔。2例鳞状细胞癌因咽部黏膜近全周或全周缺损，采用游离前臂皮瓣修复咽食管后壁缺损，残喉气管瓣修复咽食管前壁缺损，再将前臂皮瓣与残喉气管瓣缝合后关闭咽腔（图2）。

图1 (A)下咽后壁肉瘤样癌，喉体正中剖开充分暴露下咽肿瘤，箭头所示为瘤体。(B)肿瘤切除后喉气管瓣及下咽缺损情况，箭头所示为下咽后壁缺损。(C)瘤体为一外生性肿瘤，箭头所示为位于下咽后壁的瘤体基底部。

图2 (A)下咽后壁鳞状细胞癌，箭头所示为肿瘤切除后咽食管缺损。(B)游离前臂皮瓣修复咽食管后壁缺损，喉气管瓣修复咽食管前壁缺损，喉气管瓣与前臂皮瓣缝合关闭咽腔，箭头提示喉气管瓣左侧游离，无喉上营养血管。(C)术后喉气管瓣左侧坏死导致咽瘘，箭头所示为咽部巨大瘘口，胸大肌皮瓣转移修复瘘口。

3 辅助治疗

2例鳞状细胞癌术后均行同步放化疗治疗，放疗剂量为66Gy～70Gy，化疗采用TP方案。1例肉瘤样癌因患者拒绝进一步治疗，未行放化疗。

结果

3例中1例鳞状细胞癌术后出现咽瘘，探查发现为喉气管瓣左侧部分坏死，经清创、换药及胸大肌皮瓣修复后愈合；3例术后均经口进食良好，无吻合口狭窄。1例肉瘤样癌术后3月复发并全身多处转移死亡，2例鳞状细胞癌随访至今仍存活，无复发，经口进食良好。

讨论

下咽后壁在上消化及呼吸道中占有重要地位，其范围上起至会厌谷水平，下至食道入口，覆盖于椎前筋膜前的肌层筋膜，相当于第3～6颈椎。发生于下咽后壁的鳞癌约占所有上消化呼吸道肿瘤的1.5%～2.3%[2]。近来，国内有学者报道称下咽后壁癌的发病有增高趋势[3]。下咽后壁癌常呈多发，可沿咽后壁上下浸润生长，向上可累及鼻咽及口咽，向下易累及食道入口及环后区，较少累及椎前肌，并且肿瘤易转移至咽后淋巴结，约10%发生双侧颈淋巴结转移。目前，下咽后壁癌国内外多主张以手术为主的综合治疗，其5年生存率约33.4%[4]。本文中的2例鳞状细胞癌均采用手术加术后同步放化疗的综合治疗方案，随访至今仍存活，无肿瘤复发。1例下咽后壁肉瘤样癌术后3月出现肿瘤复发和全身多处转移导致死亡，考虑与该肿瘤特殊的生物学行为和患者术后未接受放化疗治疗有关[5]。

下咽后壁癌的手术总体可分为保留喉功能和不保留喉功能两种方式。下咽后壁癌喉功能保留的理论基础在于下咽后壁位于喉的后方，与喉之间有一定距离，并且下咽后壁癌多不累及喉或仅部分累及；同时下咽的淋巴引流向外侧到颈深淋巴结，下咽后壁癌易向咽后淋巴结及颈深淋巴结转移而不常累及至喉部[6，7]。由于下咽癌有向四周黏膜下浸润的特点，最远可达瘤体外37mm，并且部分浸润术中难以发现[8]。因此，术中要求必须有足够的手术切缘以保证肿瘤的完整切除。理论上，当肿瘤切除后，只要存在较为完整的软骨支架和一侧活动完好的环杓关节，均可考虑行保留喉功能的术式[9]。但临床实践中下咽后壁癌喉功能保留与否，与手术医生的经验、技巧和所掌握的修复方法有很大关系。本文中的3例患者均采用了不保留喉功能的手术方式，这与术者结合患者术前增强CT、MRI及内镜检查提示下咽肿瘤病变范围广、颈段食管受累和术中暴露肿瘤困难、手术切除安全界受限有关。

晚期下咽癌切除后针对较大的咽食管缺损，重建方法较多，常见的有局部肌皮瓣、游离皮瓣、游离空肠和管状胃等[10]。喉气管瓣在咽食管重建中的应用于1954年由Asherson首次报道[11]，我国由王天铎教授于1964年引入国内并推广[12]。结合下咽后壁癌的生物学特性及喉的胚胎发育特点，当喉功能无法保留、喉气管未受累或喉部分受累时可利用残喉气管瓣重建咽食管缺损。喉气管瓣的血供主要来源于双侧喉上血管束，术中关键在于双侧喉上血管束的保留。本文中的1例鳞状细胞癌因术中损伤了一侧喉上血管束，导致术后出现该侧喉气管瓣的坏死并伴发咽瘘，经清创、换药及胸大肌皮瓣转移修复后愈合。1例肉瘤样癌患者因肿瘤巨大，术中经咽前及咽侧入路无法满意暴露瘤体，为了保护双侧喉上血管束，术者于正中纵行裂开残喉，在直视下充分暴露肿瘤并切除后重新缝合裂开之残喉，术后未出现皮瓣坏死及咽瘘等并发症。

喉气管瓣在咽食管重建中的一个主要并发症是吻合口狭窄导致的吞咽困难[13]。当下咽形成环形缺损时，单独利用喉气管瓣会出现气管与食管吻合口处的狭窄，术后患者进食受限明显[14]。目前单独采用残喉气管瓣能修复咽食管缺损的范围尚不明确。由于喉气管瓣术后无肌肉收缩引起的吞咽功能，因此患者术后吞咽功能的恢复关键在于保证重建的咽食管通道要足够宽大。本文中的1例肉瘤样癌，肿瘤呈外生性生长，瘤体巨大但基底局限于下咽后壁，手术切除肿瘤后下咽黏膜保留较多，将下咽后壁缺损直接拉拢缝合，利用残喉气管瓣形成下咽前壁，术后患者进食良好，未出现吻合口狭窄。2例鳞状细胞癌因肿瘤切除后下咽黏膜缺损大，一期行了游离前臂皮瓣重建咽食管后壁缺损，以残喉气管瓣重建咽食管前壁缺损，术后均未出现吻合口狭窄导致的吞咽困难。因此，当下咽黏膜保留较多时可单独利用残喉气管瓣重建咽食管，而下咽近全周或全周缺损时采取联合其他皮瓣的复合瓣重建咽食管，可有效防止术后吻合口的狭窄。

综上所述，晚期下咽后壁癌在喉功能无法保留时，残喉气管瓣或其复合瓣修复术后咽食管缺损是一个切实可行的方法，就近取材，操作简便。术中注意双侧喉上血管束的保留、咽食管缺损较大时复合瓣的运用可有效减少术后并发症的发生。