上颌窦出血坏死性息肉26例临床分析

秦锋 郭思荃 关兵

上颌窦出血坏死性息肉，是临床上少见的良性和非肿瘤性病变。以上颌窦腔内息肉伴反复出血，出血坏死物蓄积、机化为特征，可伴骨质破坏。其临床表现和影像学特征与真菌性上颌窦炎、内翻性乳头状瘤、上颌窦恶性肿瘤等相似。然而，上颌窦出血坏死性息肉可以通过外科手术治愈。为探讨上颌窦出血坏死性息肉的诊断、治疗方法，本研究回顾分析2016年8月～2019年2月收治的26例上颌窦出血坏死性息患者的临床资料，总结如下。

资料与方法

1 临床资料

本组26例，男21例，女5例，年龄48.077±13.547岁。病程2～4个月，患者主要的临床表现和局部体征，见表1。

表1 26例上颌窦出血坏死性息肉的临床表现（例，%）

症状/局部体征 例体征鼻腔外侧壁内移 20（76.92）鼻腔暗红色坏死物 5（19.23）鼻腔血凝块或血痂 19（73.08）鼻腔脓性分泌物 14（53.84）鼻腔息肉样新生物 6（23.08）

26例均行CT检查，均发现上颌窦密度增加，伴周围骨质破坏，其中6例行CT增强检查（图1），可见上颌窦内不均匀强化，9例行MRI检查，均见上颌窦内混合信号影，边缘见低信号环，其中4例行MRI增强检查，均见不均匀明显强化，呈菜花样或局部斑片强化，见表2、表3。

图1 （a）CT平扫：左侧上颌窦内见软组织密度影填充，内部可见钙化灶，左侧上颌窦上外侧壁可见骨质吸收破坏，骨质变薄，局部骨质缺损。（b）MRI平扫：左侧上颌窦内见混杂信号影26mm×19mm，内部可见低信号灶，周围积液。左侧上颌窦后外侧壁可见骨质吸收，骨质变薄。

表2 上颌窦出血性息肉的CT表现（例，%）

表3 上颌窦出血性息肉的MRI表现（例，%）

鼻窦MRI表现 例T2WI肿物边缘低信号环增强（4例） 9（100.00）多发结节状强化 3（75.00）斑片状强化 1（25.00）

2 治疗方法

2.1 鼻内镜下上颌窦自然开口入路手术。在鼻内镜下切除钩突，扩大上颌窦窦口，修剪窦口边缘。选用不同角度鼻内镜观察上颌窦内病变，黏膜钳及动力系统彻底清除上颌窦内病变组织，保留上颌窦内正常黏膜。

2.2 鼻内镜上颌窦自然开口扩大+下鼻道开窗病变位于上颌窦前壁、内下角等离自然开口较远、视野受限的位置，可联合下鼻道开窗。术中常规切除钩突、扩大上颌窦窦口，并于下鼻道距下鼻甲前端1.5cm处行下鼻道开窗，联合入路窦腔并彻底清除病变。

2.3 鼻内镜上颌窦自然开口扩大+柯陆联合入路由于部分患者病变广泛，单纯使用鼻内镜手术不能彻底清除上颌窦内病损，故采用鼻内镜+柯陆联合入路，使用鼻内镜经鼻腔扩大的上颌窦自然开口和上颌窦前壁开窗口观察了解上颌窦内病变情况，并清除病变。术中注意保护眶下神经。

2.4 鼻内镜下上颌窦自然开口入路+泪前隐窝入路病变位于齿槽隐窝和泪前隐窝等部位时，可以合用泪前隐窝入路。内镜由此路径观察窦腔，可以充分暴露上颌窦各壁，可以很好地处理此处的病变。并行下鼻道开窗，便于术后观察窦腔黏膜及引流。术中注意鼻泪管的保护。

术中取下病变组织送病理检查，术中根据影像结果选择术式。术后鼻腔填塞膨胀海绵、凡士林纱条及明胶海绵，常规使用抗生素及止血、止痛药物，48h后取出鼻腔填塞物，出院前均在鼻内镜下换药，观察鼻腔、鼻窦情况。出院后定期门诊复诊并行鼻内镜、CT检查，观察术后恢复情况，门诊随访0.5～2年。

结果

16例患者在全麻下行鼻内镜下上颌窦自然开口入路手术，3例行鼻内镜+柯陆式联合入路手术，4例行鼻内镜下上颌窦自然开口入路+泪前隐窝入路手术，3例行鼻内镜下上颌窦自然开口+下鼻道开窗，术中彻底清除鼻窦及鼻腔内病变、开放窦腔。

手术中见窦腔内大量坏死组织，凝血块及息肉样新生物，术后病理为上颌窦息肉、黏膜慢性炎症伴出血坏死，或伴息肉样变。术后4d出院。所有病例随访0.5~2年。

临床上尚无专门评价上颌窦出血坏死性息肉的恢复效果的指标，本研究采用视觉模拟量表（VAS），鼻窦CT扫描Lund-Mackay评分表（LMS），鼻内镜检查Lund-Kennedy评分表（LKES）对患者疗效进行评估。该表被中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）用于鼻窦炎病人的疗效主客观评估，在此作为参考，对患者术前、术后VAS、LMS、LKES分别进行配对t检验，患者术后1年各项评分均较术前明显下降，差异均具有统计学意义（P＜0．01），见表 4。

表4 术前及术后主、客观指标比较

讨论

上颌窦出血坏死性息肉是一种以上颌窦腔内息肉伴反复出血，出血坏死物蓄积、机化为特点的疾病，病变发展可破坏周围骨质。上颌窦出血坏死性息肉发病原因及机制不清[1]。有研究认为其与鼻息肉有密切关系。息肉蒂部受压或扭转致其血供不畅，引起息肉组织缺血坏死，机化膨胀，最终纤维化[2]，另有学说认为病因为上颌窦手术或外伤引起的血肿机化[3]，该病命名混乱，有血管瘤性息肉或血管扩张型息肉等称呼。我国学者多称之为出血坏死性息肉，它既反映了该病并非真性肿瘤，又表明其具有与炎性息肉不同的出血坏死的临床特征[4]。

本病可在各个年龄段发病，多为单侧发病，病史较长，多表现为鼻塞、头痛、涕中带血、鼻出血，可伴眼球突出、面部肿痛。患者常以单侧鼻塞伴涕中带血、鼻塞异味或单纯鼻出血就诊，临床、及影响表现与真菌性上颌窦炎，上颌窦内翻性乳头状瘤、上颌窦良恶性肿瘤等相似，较易混淆[5]。

鼻窦CT检查对上颌窦出血性坏死性息肉诊断意义重大，鼻窦CT平扫可以较好地显示病变组以及周围骨质的破坏情况，并且具有检查速度快、费用较低等优点，可作为目前门诊鼻窦病变的首选检查。当患者出现如上颌窦骨壁不均匀膨胀变形，吸收变薄，发生边缘光滑的骨质破坏且不侵犯周围软组织等特征性改变，要考虑本病的可能[6]，CT增强扫描可进一步明确该病的诊断。影像学、内镜检查不能排除恶性肿瘤患者应于术前行活检明确诊断，并根据病变累及范围制定手术方案。MRI可以区分坏死组织、出血、水肿的粘膜和周围潴留物，可以较好地判断病变范围，有研究认为T2WI上的低信号环是上颌窦出血坏死性息肉特征性表现[7]，可以用作术前补充检查[8]。

治疗上颌窦出血坏死性息肉首的选方式是手术。手术原则是彻底清除鼻腔及鼻窦病变组织，保证术后窦腔引流，目前临床主要采用鼻内镜手术，鼻内镜手术具有照明条件好，视野清晰，有利于判断病变范围及彻底清除病变，手术损伤小，术后恢复快，术后复发率低，可选取不同的角度内镜观察窦腔，并根据病变范围联合其他入路观察上颌窦腔，并彻底清除病变。下鼻道开窗除了术中能更全麻的暴露窦腔、清除病变，术后复查时鼻内镜可以通过下鼻道开窗观察上颌窦内黏膜生长情况[9]，但该开口不能改善窦腔自然引流，部分术后患者窦腔有分泌物。鼻内镜联合改良柯陆手术可以较完整地观察窦腔病变情况，有利于彻底清除病变，防止复发，但术后会出现面部感觉异常，麻木等缺点，本研究中3例行柯陆手术患者术后都出现不同程度的面部不适，故应适当调整其手术适应证[10]。由于上颌窦自身解剖特点、发育状况等原因，单纯使用鼻内镜手术不能观察并彻底处理上颌窦前内下部位的病变[11]，此时可以联合泪前隐窝入路手术治疗，泪前隐窝入路手术视野开阔清晰，能充分显露上颌窦腔彻底切除病变，术中保留膜性鼻泪管－下鼻甲黏膜瓣，保护鼻腔正常形态和功能，术后恢复较快[12]，并可通过此路径进入翼腭窝、颞下窝和眶底等部位。术后并发症少，避免面部切口、麻木、瘢痕等风险，术中出血少，方便术后复查，及时发现窦腔病变，清理窦腔，该术式适用于病变累及到上颌窦前壁或者前内下壁的患者[10]。本研究中4例行该术式患者术后均未见复发。

综上所述，上颌窦出血坏死性息肉预后良好，大部分患者可经手术治愈，术前应充分结合影像学及组织活检鉴别上颌窦出血坏死性息肉与真菌性上颌窦炎、内翻性乳头状瘤、上颌窦肿瘤等疾病，合理选择术式。确定各型鼻内镜手术能处理的最大手术范围非常重要。