ICU患者早期康复的研究进展

韩汝宁，李秀川

(1.蚌埠医学院护理学院；2.蚌埠医学院第一附属医院，安徽 蚌埠 233000)

随着重症医学的发展，危重症患者生存率显著升高，现在研究人员的关注焦点已经从有效治疗疾病转移到危重症患者的功能状态和生存质量上来。越来越多的研究[1-3]已证实，危重症患者长期制动与卧床休息会诱发或加重患者生理及心理并发症，如ICU获得性虚弱、深静脉血栓、ICU谵妄等。大量的后续研究表明[4-6]，危重症幸存者的生理和心理功能存在显著且持久的障碍，降低ICU幸存者健康相关的生活质量。研究表明[7]早期康复策略的引入使机械通气时间超过5d的危重症患者ICU住院时间、机械通气时间以及总住院时间减少，提高了ICU幸存患者的生理自理能力，显著改善患者的临床结局。本文将对危重症患者早期康复的概念、意义、评价工具及研究现状等内容进行综述，以期为进一步的临床研究和实践提供指导和参考。

1 危重症患者早期康复的概念及意义

危重症患者早期康复是指在患者生命体征平稳及血流动力学稳定的情况下，一般在危重疾病发生后2～5d内开始[8-9]，患者通过自身肌力和控制力在一定的辅助条件下参与一系列的功能锻炼。为了保证护理治疗方案的顺利实施，控制患者躁动和拔管等意外事件的发生，危重症患者常需使用镇静镇痛剂和制动措施，但有研究显示[10]，ICU患者仅卧床休息一周就会导致20%的肌肉力量严重丧失，在ICU中长期的制动与卧床休息会引发神经肌肉功能障碍，导致废用性肌肉萎缩，甚至关节功能丧失[11]。因此，许多学者推荐[10,12]危重症患者进入ICU后，康复训练越早实施越好，应当与疾病治疗和其他护理常规同时进行。Needham等[13]通过对危重症患者实施早期康复干预，可以有效治疗及预防ICU获得性虚弱(ICU-acquired Weakness，ICU-AW)和ICU谵妄，同时改善了危重症患者的预后，并使其自理能力得到提升。此外，一项关于呼吸衰竭患者(均接受机械通气治疗)的早期康复(共实施1449次康复活动)研究表明，在早期康复过程中，患者不良事件发生率(如拔管、导管移位、收缩压>200mmHg或<90mmHg、血氧饱和度<88%)不到1%，69%患者在出呼吸重症监护室时可以行走，从而促进危重症患者尽早地回归家庭或社会[14]。

2 危重症患者早期康复的评价工具

2.1 国外现状针对ICU的特殊性，国外学者对康复评定的测量工具进行了大量研究，形成了适用于危重症患者及ICU环境的多个量表，如危重症功能状况量表(Functional Status Score for the Intensive Care Unit，FSS-ICU)[15]、曼彻斯特移动评分(Manchester mobility score，MMS)[16]、外科优化康复评分量表(Surgical Optimal Mobility Score，SOMS)[17]。(1)FSS-ICU是基于功能独立性评定量表发展而来，包括翻身、卧位-坐位转移、床边坐位、坐位-站位转移以及行走5项功能性条目，每项为1～7分，1～2分为完全依赖，3～5分为有条件的依赖，6～7分为独立完成，总分为35分。该量表还能为临床评价患者的转归提供参考，但是该量表在国内的适应性还有待研究。(2)MMS是一个评估危重症患者活动能力的简单分级系统，包括床上活动(被动与主动)、坐于床边、被抬至床旁椅于坐位、站立练习、辅助移步、辅助步行、步行>30m七个阶段，该量表在来自于英国混合人群的ICU的120名患者进行了验证，所有参与验证的康复治疗师和护理人员报道，此量表的评估不到1分钟即可完成，评估者间信度非常好，Kappa值=1。由于我国危重症患者大部分局限于卧床状态，所以该量表在国内使用时，难以反映患者的真实功能水平。(3)SOMS主要针对外科ICU患者，采用5级数字评定法将患者康复水平量ICU化为0～4级，0级提示患者不适宜进行康复，4级提示患者可进行行走训练，级别越高，提示患者活动能力越好、病死率越低，住院时间和住ICU时间越短，该量表已被翻译成德语和意大利语，在国外被广泛应用。

2.2 国内现状目前，国内尚未进行ICU康复评定工具的研制，只是结合我国ICU现状引进相对适用的国外量表应用于研究。国内用于危重症患者早期康复研究较多的量表有医学研究委员会评分(Medical Research Council score，MRC-score)、巴氏评分(Barthel Index，BI)和ICU意识模糊评分法(CAM-ICU)。(1)现有研究[18]主要将MRC-score用于ICU-AW的诊断及评估，MRC-score对患者双侧六组肌群(腕伸展、前臂屈曲、肩外展、足背屈、膝伸展、大腿弯曲)进行分级，每组肌群的肌力按0～5级评定，得分从0分(四肢瘫痪)～60分(肌力正常)，低于48分即可诊断为ICU-AW[19]。但是由于MRC-score在评估过程中需要患者配合，这在我国ICU的治疗模式下实施起来有一定的局限性。(2)BI评分是一个使用10项日常生活独立性指标(大便及小便控制、修饰、用厕、进食、移动、步行、穿衣、上下楼梯、洗澡)评估患者独立性的综合性评估工具，每一项目划定的分值范围包括0～5、0～10或者0～15不等。满分为100分，45分以下为严重功能障碍；50～70分=中度功能障碍；70～95分=轻度功能障碍；100分=ADL自理。虽然BI是我国ICU中常用的量表，但是BI缺乏对危重症患者有重要意义的临床指标变化趋势的反应性[20]，因此需要继续完善和发展。(3)ICU患者意识模糊评估法(CAM-ICU)，此法用于起来快速、方便、准确[21]，是目前国际公认的专门用于评估和监测危重症患者谵妄最有效和最可靠的工具。Gusmao-Flores等[22]对CAM-ICU评估工具进行了系统评价，结果显示其敏感度为80%，特异度为95.9%，诊断比值比为103.2，AUC为0.97。

3 危重症患者早期康复的研究现状

3.1 国外研究现状近年来，发达国家开始基于循证证据的危重症患者早期康复模式探索，如渐进式康复计划、康复决策树以及结构化标准康复计划等。渐进式康复计划由Klein等[23]编制，主要用于神经内科危重症患者，包括床上活动、坐位训练、站立训练及行走训练4个康复阶段16个康复项目，通过渐进式康复计划能显著增强神经内科危重症患者的活动能力，缩短其ICU入住时间，使患者直接从ICU出院的几率显著增加。为促进外科及创伤危重症患者的康复，Zomorodi等[24]构建了康复决策树，包括床上坐位训练、床边坐位训练、床边辅助站立训练、行走前训练、辅助行走5英尺至辅助行走50～100英尺等6个决策点，在每一个决策点实施前评估患者的意识、活动能力及耐受情况等。康复决策树有效缩短了外科危重症患者的住ICU及机械通气时间，在康复锻炼过程中及15min后患者生命体征稳定，未发生跌倒等不安全事件，且易被护理人员掌握并应用于临床实践。McWilliams等[7]构建了适合于英国ICU人群的结构化标准康复计划，该计划由康复治疗师指导进行，根据患者的清醒程度和RASS评分实施康复计划。当患者处于镇静状态且RASS评分<-2或无活动禁忌证时，则每日进行被动运动；若患者清醒合作或停止镇静超过24h且RASS评分>-4，则可根据患者的实际活动能力与病情进行床边坐位练习、体位转移及行走训练。每一种早期康复模式都要求在实施康复计划的过程中应及时评估患者的活动能力以及活动后反应以指导下一步康复计划。

3.2 国内研究现状随着快速康复外科理念的提出以及康复医学的发展，近年来，我国各地逐渐开展了一些危重症患者早期康复的基础研究。陈红等[25]通过经皮神经肌肉电刺激联合早期被动训练有效地改善了机械通气患者的肌力，降低了ICU-AW的发生率。俞玲娜等[26]根据患者神智、肌力、疾病的严重程度等具体情况制定危重症患者早期主动康复锻炼：对昏迷不能配合指令的危重症患者行被动的四肢运动；当患者意识恢复可以配合指令时，开始床上主动运动-床旁椅转移训练-行走前的步态练习-辅助患者行走。黄海燕等[27]根据患者的耐受力、稳定性及意识情况制定ICU机械通气患者的早期4级康复训练，第1级为上肢和下肢各个关节被动活动；第2级为水平方向的上肢和下肢主动关节运动；第3级为上肢的抗重力主动运动，以及在2级基础上增加坐位训练；第4级为下肢的抗重力主动运动，以及在3级基础上增加辅助床旁椅转移训练。另外，胡细玲等[28]通过康复训练(早期评估-床上下肢活动训练-床边坐位训练-离床站立以及辅助行走训练-持续评价)有效降低了ICU呼吸衰竭患者呼吸机相关性肺炎及深静脉血栓的发生率，提高了患者出院后的日常生活自理能力。

3.3 危重症患者早期康复的实践现状虽然危重症患者进行早期康复的重要意义大家有所共识，但其在全球的实践现状并不理想。Bakhru等[29]对美国500所医院ICU的早期康复实践调查显示，有部分早期康复实践的ICU占45%，无早期康复实践的ICU占55%。而澳大利亚与新西兰38所医院ICU(n=498)的调查显示，完成“床上活动、床边坐、离床活动、站立训练与步行训练”康复项目的患者分别为28%、19%、37%、25%、18%，其中76%未参与“步行训练”的患者住ICU时间≥7d，而机械通气患者均未参与“床上坐或步行”康复活动[30]。我国危重患者早期康复研究尚处于起步阶段，暂且未见全国性或区域性乃至多中心ICU的相关研究数据报道。虽然危重症患者实施早期康复具有重要临床意义，但其具体实施仍然存在一些阻力。首先，多项研究表明[13-15,31]，ICU医疗制度影响危重症患者实施早期康复。另外，在回顾文献中可以发现，为了保证在早期康复实施过程中患者的安全，医生、护士、康复治疗师在内的多学科医务人员配合协作才能安全有效地开展危重症患者的早期康复。Zanni[15]等人报道称由于康复治疗师的缺乏导致56%(25%～68%)的ICU时间不能为患者进行早期康复训练，而国内ICU的康复治疗师更是匮乏，再者国内护士配比严重不足，我国护士基础护理和治疗的工作任务已经很繁重，难以维持早期康复的进行。最后，除了医疗团队的组建，患者早期康复的实施还需要仪器设备的支持，目前国内医院相关的医疗设备配置尚不完善。所以我国医疗制度的不完善、康复人力资源和医疗设备资源的不足严重影响着早期康复的实施。

4 小结

国外关于危重症患者实施早期康复的研究日渐成熟，其安全性、有效性、可行性已经得到充分的证明，但患者转出ICU之后的延续性康复还有待进一步探究；而国内危重症患者早期康复尚处于起步阶段，在众多的研究文献中，可以发现研究者在对危重症患者进行早期康复的开始时间、康复锻炼方案、结束时间，都是根据实验自己设定，并没有统一的方法，缺乏适合我国ICU环境的标准化早期康复方案的研究，且尚未见原创性危重症患者早期康复评价量表的编制以及国际认可度高量表的引进与应用研究，未来还需在危重症患者的早期康复方案、评价工具、延续性康复等方面进行深入研究。随着专科护士的发展，笔者认为国内ICU可以考虑配备一定比例的康复治疗专科护士来解决ICU康复治疗师匮乏的问题，从而在一定程度上保证危重症患者早期康复的实施。再者，笔者认为危重症患者早期康复是一项综合性的康复方案，国内以往的研究危重症患者早期康复的康复内容比较单一。康复前评估是危重症患者早期康复的前提，运动训练是危重症患者早期康复的核心，这两项内容以往研究的康复方案是都具备的，但通过近几年国外研究以及临床调研，笔者发现：健康教育是危重症患者实施早期康复的保障，心理护理是危重症患者早期康复的必要措施，积极营养支持是危重症患者早期康复的重要辅助措施，这些内容在日后构建危重症患者早期康复方案的研究中应该也要着重考虑，并将其细化、规范化。