洁净手术室空气质量动态监测与感染防控措施探讨

□ 吴兴娇 WU Xing-jiao 刘媛 LIU Yuan

医院手术室作为外科治疗的重要场所，一直是医院感染防控的重点部门[1-3]。洁净手术室的建立和管理已成为提高医疗质量，避免医院感染的重要措施[4]。目前，我国GB50333-2013《医院洁净手术部建筑设计规范》仅规定了静态或空态的限值，但手术过程中的动态空气质量受诸多因素影响不能保持原有的洁净状态，导致切口感染风险增加。为掌握洁净手术室动态空气质量情况，积极探讨感染防控措施，2017 年10 月至2018 年5 月对我院各级洁净手术室(包括I、II、III 级)的426 台手术过程进行了空气质量动态监测和分析探讨，为洁净手术室动态空气质量控制标准的制定和感染管理提供科学依据。

资料与方法

1.资料来源。本研究采取随机系统抽样方法，即按照日期1 日-5 日随机抽取1 个数字作为起始观察日期，以后每间隔5日观察一次。每个观察日的不同级别手术室的全部1 类切口手术均纳入观察范围。选取我院10 间洁净手术室作为空气质量动态监测场所，其中包括：I 级手术室2 间、II 级手术室3 间、III 级手术室5 间。本监测分两季进行，2017 年10 月-11 月随机抽取各级手术室总计241 台次(包括I 级手术室62 台次，II 级手术室81 台次，III 级手术室98 台次)，对其I 类切口手术过程进行动态空气质量相关监测；2018 年4 月-5 月随机抽取各级手术室总计185 台次(包括I 级手术室50 台次，II 级手术室64 台次，III 级手术室71 台次)，对其I 类切口手术过程进行相同监测，总计监测426 台次手术。同时，由专人记录手术过程中可能影响室内空气质量的相关因素，如：当前手术的监测日期、所在手术室的级别、本手术室的第几台次手术、术前系统自净时间、手术过程中室内活动人数。

2.监测方法。空气净化系统开机运行30 分钟后，静态下进行沉降菌采样。同时，分别于手术过程的不同时间点(开始前、切皮、手术进行30 分钟、60 分钟以及切口缝合)进行浮游菌采样和洁净度尘埃粒子数监测。

2.1 沉降菌采样。按照GB50333-2013《医院洁净手术部建筑设计规范》[5]要求，于空气净化系统开机运行30 分钟后静态情况下采样。根据手术室洁净度级别和面积规范布点，培养平皿打开静置30 分钟。严格无菌操作，及时送检，37℃条件下培养24 小时后计数。

2.2 浮游菌采样。采用BY-300 空气微生物采样器进行浮游菌采样监测，布点规则同沉降菌，根据仪器说明规范采样( I 级手术室以200L/分钟流量，采样2 分钟，II 级、III 级手术室以100L/分钟流量，采样1 分钟)。及时送检，37℃条件下培养24小时后计数。

2.3 尘埃粒子数测定。采用CJ-HLC100B 型激光尘埃粒子计数器，按照规范要求，合理布点，将采样头置于规定的采样点，以规定的流量和时间进行尘埃粒子数检测(直径≥0.5μm和≥5.0μm 的尘埃粒子)。

3.检测评价。依据GB50591-2010《洁净室施工及验收规范》[6]和GB50333-2013《医院洁净手术部建筑设计规范》进行检测和评价。各级手术室空气质量合格标准以沉降法细菌最大平均浓度作为评判指标。I 级手术室：手术区为0.2cfu/30min.Φ90皿(5cfu/m3)，周 边 区 为0.4cfu/30min.Φ90 皿(10cfu/m3)；II 级手术室：手术区为0.75cfu/30min.Φ90 皿(25cfu/m3)，周边区为1.5cfu/30min.Φ90 皿(50cfu/m3)；III 级手术室：手术区为2cfu/30min.Φ90 皿(75cfu/m3)，周边区为4cfu/30min.Φ90 皿(150cfu/m3)。

4.统计学方法。本研究采用SAS9.1 进行统计分析。计数资料用频数(%)表示，采用卡方检验，以p＜0.05 为差异具有统计学意义。

结果

1.总体情况。本监测分两季进行，分别于2017 年10 月-11月和2018 年4 月-5 月对我院不同洁净度级别的10 间手术室总计426 台手术过程进行空气质量动态监测，总体合格率为73.24%，其中I 级手术室最高，为94.64%；II 级手术室次之，为70.34%；III 级手术室最低，仅为61.54%。经卡方检验，不同级别手术室动态空气质量合格率不同，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。本研究所监测的术前静态条件下的空气沉降菌检测结果均合格。

表1 不同净化级别手术室动态空气质量合格率

2.两季监测结果对比分析。2017 年10 月-11 月监测各级手术室I 类切口的手术总计241 台次，其中包括I 级手术室62 台次，II 级手术室81 台次，III 级手术室98 台次；2018 年4 月-5月监测各级手术室I 类切口的手术总计185 台次，其中包括I 级手术室50 台次，II 级手术室64 台次，III 级手术室71 台次。2017 年监测样本合格率为77.59%，2018 年合格率为67.57%。经卡方检验，两季监测动态空气质量合格率差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

表2 两季手术室动态空气质量合格率

3.不同条件下动态监测结果对比分析

3.1 不同台次动态空气质量情况对比。本研究所监测的426台次手术过程中，第1 台次的动态空气质量合格率最高，为88.31%，第2 台次较低为63.41%，第3 台次最差，合格率仅为27.27%。经卡方检验，不同台次手术过程动态空气质量合格率差异有统计学意义(p＜0.05)，具体对比分析见表3。

3.2 不同术前自净时间条件下动态空气质量对比。本研究所监测的426 台次手术过程中，术前自净时间≥30 分钟动态空气质量合格率最高，为81.68%，自净时间10 ～29 分钟较低，为64.55%，自净时间＜10 分钟最差，合格率为41.86%。经卡方检验，不同术前自净时间的手术过程动态空气质量合格率差异有统计学意义(p＜0.05)。见表4。

表3 不同台次手术室动态空气质量合格率

表4 不同术前自净时间手术室动态空气质量合格率

3.3 不同室内活动人数条件下动态空气质量对比。本研究所监测的426 台次不同室内活动人数手术过程的动态空气质量合格率差异有统计学意义(p＜0.05)。见表5。

表5 手术室不同室内活动人数动态空气质量合格率

讨论

随着空气净化技术的推广应用和现代化医院的建设发展，我国各大医院特别是二级以上医疗机构的洁净手术室已逐渐普及。国家亦不断修订相关标准和规范，以适应现代医院建设和管理的需要。目前，我国手术室的监测和评价都是静态或空态条件下的控制标准，静态下的洁净不能保证动态条件下的洁净，而手术过程中动态空气质量对于控制切口感染，评价感染管理效果具有更重要的意义。近年来，洁净手术室动态空气质量情况和管理得到医务工作者的广泛关注。本研究为掌握洁净手术室动态空气质量情况及其影响因素，为洁净手术室管理与感染防控提供了科学依据。同时，为国家制定手术室动态空气质量评价标准提供了基础数据。

研究结果显示，监测的426 台次手术过程中，静态下的空气沉降菌均能达到国家标准规范要求，但空气质量动态监测合格率仅达73.24%，III 级手术室动态空气质量合格率仅为61.54%，特别是连台的第三台次手术过程中，动态空气质量总体合格率最低，反为27.27%，与国内相关研究报道[7-8]一致。经卡方检验组间对比分析，不同条件下手术过程动态空气质量合格率不同，洁净度级别、台次、术前自净时间、室内活动人数等因素可能为影响手术过程动态空气质量的重要因素，与相关报道一致[8-9]。随着外科医学的发展，手术数量急剧增加，在手术台急需周转的情况下，日常工作中有时无法保障充足的术前自净时间，可能是导致连台手术过程室内空气质量偏差的重要因素。III 级手术室相对于I 级手术室，空气净化系统净化效率较低，在同样室内条件下，III 级手术室的自净能力较弱，导致动态条件下的空气质量较差，加上III 级手术室大多处理一些较小的手术，耗时较短，周转较快，连台较多。近年来，外科技术发展日新月异，为满足日常进修学习以及教学带教等需要，手术室内参观学习人员较多。由于室内活动人数过多，影响手术过程动态空气质量的状况值得关注。另外，洁净设备对手术室室内空气的净化是一个持续过程，在有限的净化效率下，充足的术前系统自净时间也是手术过程动态空气质量的重要保障。为了解空气净化系统自身状况对手术过程动态空气质量的影响，本研究监测分两季进行，时间相隔六个月，期间未更换高效过滤器。经对比分析，两季监测动态空气质量总体合格率有显著性差异。最可能原因是随着净化设备的使用运行，各级过滤器维护不到位，部分阻塞，净化效率降低。

为保障洁净手术室持续有效地运转，降低患者手术感染风险，管理尤为重要。首先，建立健全手术室管理制度，包括：工作制度、参观制度、感染性手术管理制度、安全制度、保洁制度、大型仪器使用管理制度等。洁净手术室不是万能的，其本身并无消毒灭菌功能，只能有效控制通过空气途径引发的致病菌感染[10]，所以洁净手术室仍然需要做好环境及物体表面的日常清洁和消毒处理。其次，做好人流、物流的控制以及常规检测。洁净手术室不仅要做好使用管理，同时日常维护至关重要。空气净化系统需要专业人员定期进行专业维护和保养，特别应关注新风系统[11-12]，定期进行过滤器的清洗和更换。定期委托第三方进行洁净手术室综合性能评定，及时了解净化系统的运行情况，针对问题进行专业调试和整改。最后，建议有关部门尽快制定手术室动态空气质量评价和控制标准，使手术室管理和感染防控更加规范与科学。