腹腔镜下输卵管粘连合并盆腔内膜异位术后妊娠结局

贺丽人，欧阳运薇，徐克惠

(四川大学华西第二医院出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，成都 610041)

不孕症可由男女双方因素或单方因素所致，虽不是致命性疾病，但能影响家庭关系造成个人心理创伤。不孕夫妇中，女方因素占40%～55%，而其中输卵管因素约占40%，输卵管具有运送精子、摄取卵细胞及把受精卵运送至子宫腔的重要作用，若输卵管功能障碍或管腔不通，则可导致女性不孕[1]。本研究主要探讨因输卵管粘连及合并轻微型盆腔子宫内膜异位症患者行腹腔镜下输卵管疏通和盆腔内膜异位病灶电灼术后的临床妊娠结局，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究对象为2014年1月1日至2017年9月30日因输卵管粘连(单一组，n=154)及输卵管粘连合并轻微型盆腔子宫内膜异位症(复合组，n=112)于本院行腹腔镜下手术的患者。

1.2方法 对两组患者进行病案查询及电话回访，收集手术时年龄、不孕年限、不孕类型、术后妊娠时限等信息，并进行组间及组内比较。

2 结 果

2.1两组一般情况比较 两组宫腔镜检查均未见异常，术后双侧输卵管通畅。单一组患者手术时平均年龄(29.2±4.3)岁，复合组患者手术时平均年龄(29.2±3.1)岁，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；单一组原发不孕56例，继发不孕98例，平均不孕年限为(2.3±1.9)年；复合组原发不孕63例，继发不孕49例，平均不孕年限为(2.3±1.3)年，两组不孕类型比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2两组不孕情况比较 单一组未孕者、体外受精- 胚胎移植(IVF)者平均不孕年限分别为(3.4±2.6)、(2.4±1.7)年，与自然受孕者[(1.8±1.5 )年]比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。单一组内自然受孕者与未孕者、IVF者不孕类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。复合组内自然受孕者、未孕者、IVF者平均不孕年限分别为(2.4±1.3)、(2.1±1.3)、(2.3±1.2)年，差异无统计学意义(P>0.05)；复合组内自然受孕者与未孕者、IVF者不孕类型比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.3两组妊娠结局比较 单一组72例术后自然受孕并已生育，30例未孕，44例术后行IVF治疗(妊娠结局不详)，1例自然流产，4例药物促排卵已生育，3例宫外孕；复合组40例术后自然受孕并已生育，28例未孕，37例术后行IVF治疗(妊娠结局不详)，4例自然流产，2例药物促排卵已生育，1例宫外孕；两组术后妊娠结局比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。单一组自然受孕者手术时平均年龄(28.7±4.6)岁，未孕者手术时平均年龄(31.1±4.3)岁，差异有统计学意义(P<0.05)；IVF者手术时平均年龄(29.4±3.3)岁，与自然受孕者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。复合组未孕者、IVF者手术时平均年龄分别为(29.1±3.3)、(29.1±3.4)岁，与自然受孕者[(28.9±2.8)岁]比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组不孕情况比较

a：P<0.05，与同组自然受孕者比较；b：单一组宫外孕3例、促排卵妊娠4例及流产1例未纳入分析；c：复合组流产4例、促排卵1例、夫精人工授精(IUI)1例及宫外孕1例未纳入分析

表3 两组术后妊娠结局比较[n(%)]

2.4两组术后自然受孕者妊娠时限比较 单一组共72例术后自然受孕，术后平均受孕时间为(8.9±7.2)个月，其中1～<7个月妊娠者34例，7～<13个月妊娠者20例，≥13个月妊娠者18例；复合组共40例术后自然受孕，术后平均受孕时间为(10.2±9.0)个月，其中1～<7个月妊娠者22例，7～<13个月妊娠者7例，≥13个月妊娠者11例。两组妊娠时限构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组术后自然受孕者妊娠时限比较

2.5两组高龄与低龄者妊娠结局比较 单一组自然受孕者、未孕者、IVF者中高龄(>30岁)孕妇分别为22、16、13例，高龄未孕者构成比高于高龄自然受孕者，差异有统计学意义(P<0.05)；复合组自然受孕者、未孕者、IVF者中高龄孕妇分别为11、9、28例，高龄孕妇构成比比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；两组间高龄自然受孕者构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。单一组高龄自然受孕者术后平均(10.0±6.2)个月受孕，低龄自然受孕者术后平均(8.4±7.6)个月受孕，差异无统计学意义(P>0.05)；复合组内高龄自然受孕者术后平均(9.5±8.7)个月受孕，低龄自然受孕者术后平均(10.5±9.4)个月受孕，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 两组高龄与低龄者术后妊娠结局

a：P<0.05，与同组自然受孕者比较；b：单一组宫外孕3例、促排卵妊娠4例及流产1例未纳入分析；c：复合组流产4例、促排卵1例、IUI 1例及宫外孕1例未纳入分析

3 讨 论

本研究中输卵管粘连及合并盆腔子宫内膜异位症不孕患者均采取腹腔镜下输卵管粘连分离术及异位病灶电灼术治疗。输卵管粘连的患者腹腔镜分离粘连的同时行输卵管高压洗注术对输卵管起冲刷作用，可分离管腔及伞端微小粘连，同时术中行宫腔镜检查对输卵管口周围的疏松黏连带也有分离作用。腹腔镜是诊断盆腔子宫内膜异位症的金标准，腹腔镜下可直视盆腔内各种子宫内膜异位病灶，在明确诊断的同时给予异位病灶电灼术可改善患者盆腔内环境，起治疗及预防再次复发的作用[2- 3]。腹腔镜下手术具有微创的特点，与传统的开腹手术相比，不但术野清晰利于精细操作，且盆腔内无粗大器械、手套及纱布的干扰，从而可降低盆腔、输卵管术后堵塞及再粘连的发生，减小对患者造成的创伤，减轻患者的痛苦，利于其术后恢复，疗效更显著[4- 5]。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜检查成为诊断输卵管通畅度的首选方法，并成为临床治疗输卵管阻塞性不孕的首选方法。腹腔镜输卵管分离粘连配合术后输卵管通液治疗可显著提高妊娠率，对不孕的疗效显著，具有一定的临床应用价值[4]。

不孕夫妇中，女方因素占40%～50%，男方因素占25%～40%，其中在女性不孕症患者中，最常见的原因是输卵管因素[1]。在本研究中经腹腔镜诊断女性不孕因素主要为输卵管因素和(或)盆腔粘连，其次为子宫内膜异位症。研究显示，女性不孕症主要由盆腔病变导致，其中盆腔炎与子宫内膜异位症是不孕的前两位病因,且盆腔炎是继发不孕的首位病因，子宫内膜异位症是原发不孕的首位病因[6- 8]，与本研究报道一致。本研究大部分患者在门诊行输卵管造影检查发现双侧输卵管粘连，在腹腔镜下探查发现其输卵管粘连程度较轻，不至于导致不孕，但其合并盆腔子宫内膜异位症，这也许是导致不孕的主要原因。赵相军[6]还发现，与盆腔炎类似，子宫内膜异位症患者亦可伴有不同程度的盆腔粘连，且随病变的加重盆腔粘连发生率逐渐上升，其程度和范围均有加重趋势。子宫内膜异位症根据发生的部位不同，可以分为卵巢子宫内膜异位症、腹膜子宫内膜异位症、深部浸润子宫内膜异位症及其他部位子宫内膜异位症[1]。本研究主要探讨输卵管粘连及盆腔异位病灶对不孕的影响。

关于患者是否合并输卵管因素不孕的诊断，国外部分学者推荐子宫输卵管碘油造影(HSG)作为不孕门诊的常规检查项目[9]。对不孕症患者行HSG，10%～20%的患者存在输卵管近端阻塞，其中20%～30%可能是由生理性痉挛所致[10]，除此之外，腹腔镜探查术也是必要的。腹腔镜下注入亚甲蓝液，术者能迅速而准确地诊断输卵管通畅情况及阻塞部位，可根据盆腔粘连程度和输卵管阻塞情况进行腹腔镜复孕手术。

王海燕等[2]报道12例腹腔镜复孕术后妊娠，其中术后12个月内妊娠8例，术后13～18个月妊娠3例，术后18个月内受孕者占91.7%。吴玲玲等[11]也报道，输卵管分解粘连及造口术后的妊娠发生在18个月内。本研究两组患者术后妊娠时间段集中在术后半年到1年，与上述结果基本一致。因此,作者认为若手术后1年或更长时间仍未妊娠，尤其年龄大者应积极寻求辅助生殖助孕[12]。叶仙英等[13]表明，输卵管妊娠术后妊娠情况与患者术前是否存在不良病史、是否存在输卵管粘连及输卵管伞端闭锁直接相关，要改变术后妊娠情况，需要从这几个方面入手，从而改善输卵管妊娠患者的妊娠情况。