反复前列腺穿刺活检阴性的转移性前列腺癌1例并相关文献复习*

魏仁波,陈永江,卓 晖,熊黎强,叶 鸣,李俊鹏,袁仁斌,周 亮,徐 何,李 强

(四川省成都市第三人民医院：1.泌尿外科;2.超声科;3.放射科 610031)

病理诊断是前列腺癌诊断的“金标准”，穿刺活检不仅能明确诊断前列腺癌，实现肿瘤病理分级、临床分期，更重要的是可以指导临床治疗[1]。本文报道1例经过反复前列腺穿刺活检，结果仍为阴性的患者，后行转移灶穿刺活检得以明确诊断，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 患者，男，70岁，因进行性排尿困难，伴尿频、尿急、肉眼血尿于2015年6月入院，既往无高血压、糖尿病病史，总前列腺特异性抗原(PSA)16.42 ng/mL，游离前列腺特异性抗原(FPSA)1.81ng/mL，经直肠前列腺彩超提示前列腺内腺区结节。盆腔MRI未见异常。直肠指检前列腺Ⅱ°大，质地中等，未扪及结节。

1.2方法 回顾性分析该患者的实验室数据、影像资料、穿刺方法、病理资料等，并进行总结。

2 结 果

2015年6月行经直肠前列腺穿刺活检，病理结果提示前列腺增生。于25个月后复查PSA为78.37 ng/mL，直肠指检未扪及结节。盆腔MRI提示前列腺外周带信号异常。外院穿刺活检提示为前列腺增生。27 d后复查PSA为123.34 ng/mL，行CT检查，胸部平扫CT见左侧胸壁占位；胸部增强CT见左侧胸壁占位病变强化，骨质破坏；胸部CT三维重建可见胸壁占位，结果提示左侧胸壁占位病变(图1)。磁共振T2加权像(T2WI)提示前列腺左侧外周带低信号(图2)，行经直肠前列腺穿刺活检(穿刺针数12针)，结果为前列腺增生，未见肿瘤组织。行CT引导下左侧胸壁占位穿刺活检，病理提示前列腺癌骨转移。后行药物内分泌治疗，随访8个月，其排尿困难及骨痛症状明显改善。

A：胸部平扫CT；B:胸部增强CT；C:胸部CT三维重建

图1患者胸部CT图像

图2 T2WI前列腺左侧外周带低信号

3 讨 论

对于PSA升高，有穿刺活检指征的，但前列腺首次穿刺活检阴性的患者，往往需要重复穿刺活检。近年来，为了提高前列腺穿刺活检阳性检出率，主要有以下措施。

3.1增加穿刺针数 HODGE等[2]于1989年提出超声引导下经直肠前列腺穿刺活检，6点前列腺系统穿刺法，经过多年发展，该穿刺方法成为前列腺穿刺活检的标准术式，但其假阴性率高达20%～30%。EICHLER等[3]通过系统回顾了87项研究，比较传统6点前列腺系统穿刺法和各种多于6点的穿刺法的区别。作者总结：使穿刺点位置更靠外侧、增加活检针数将显著提高前列腺癌穿刺活检阳性率，12点前列腺系统穿刺法较传统6点前列腺系统穿刺法前列腺癌穿刺活检阳性率提高了31%，而18～24点并未明显提高前列腺癌穿刺活检阳性率，经直肠12点前列腺系统穿刺法的并发症发生率和传统6点前列腺系统穿刺法相当。所以，作者认为经直肠12点前列腺系统穿刺法是最有效的前列腺穿刺法。很多学者主张对前列腺穿刺活检阴性的患者进行前列腺饱和重复穿刺，他们认为前列腺体积越大，穿刺针数越多[4]。STEWART[5]对224例初次活检阴性的患者进行前列腺饱和重复穿刺，穿刺针数为14～45针，平均23针，前列腺癌阳性检出率为34%。JONES等[6]首次穿刺即使用24点前列腺饱和穿刺法，并比较24点、10点穿刺法的区别，发现两者前列腺癌穿刺活检阳性率为44.6%和51.7%，差异无统计学意义(P<0.05)，但是24点前列腺饱和穿刺法并发症更多，并不适用于首次穿刺。MENG等[7]对255例疑似前列腺癌患者进行穿刺活检，前列腺体积小于或等于50 mL，尖前角活检总的前列腺癌穿刺阳性率为29%～56%，前列腺癌穿刺活检阳性率为47%，作者指出：前列腺尖部和两侧叶远外侧带前列腺活组织是一个传统穿刺方法取样不足的区域，因此，前列腺重复穿刺需注意在此区域内取材。

3.2利用多参数MRI、超声造影、多功能融合等手段 KUMAR等[8]应用磁共振波谱(MR spectroscopy，MRS)技术，比较6针前列腺系统穿刺法结合靶向穿刺与单纯6点前列腺系统穿刺法，发现前者前列腺阳性检出率为25%，后者仅为9%。有国外学者认为T2WI联合MRS可以指导前列腺重复穿刺活检，以减少穿刺针数和重复穿刺活检次数[9]。他们应用T2WI联合MRS成像,对42例前列腺癌患者穿刺前扫描，其平均穿刺次数为2.04次，前列腺癌穿刺活检阳性率为35.7%(15/42)，T2W联合MRS成像灵敏度73.3%，阳性预测值86.6%，特异度96.3%[9]。MRI对前列腺癌有较高的敏感性，其不仅能够清晰显示病灶，并能定向精准引导穿刺；由于MRI弥散加权成像的表观弥散系数(ADC值)与肿瘤的侵袭性有较高的相关性，在MRI指导下可以定向穿刺，得到更高Gleason 得分的病灶。MRI引导下前列腺穿刺活检术将越来越多地应用于临床，但是其费用高、操作时间长[10]。

宋国平等[11]将MRI弥散加权成像(DWI)运用到PSA持续异常但穿刺活检阴性的患者中，结果表明，根据DWI和ADC值能够发现可疑癌灶，并在B超的相应位置标出，进而提高前列腺癌穿刺活检阳性率。张智宇等[12]证实超声造影定向活检技术可提高前列腺二次穿刺活检阳性率。王海峰等[13]经会阴MR超声三维定位靶向前列腺穿刺技术，准确定位并靶向穿刺MR显示的可疑位点，对经直肠系统穿刺活检易漏诊的位置具有较好的诊断效能。

国内外很多学者将多功能融合成像用于靶向前列腺穿刺活检，以提高前列腺穿刺活检阳性率，但其操作繁琐。XU等[14]利用实时超声和空间跟踪作为反馈，调整术前三维图像(如MRI)和实时超声图像之间的配准，利用空间跟踪数据对超声图像与术前超声体积进行基于图像的配准，术前超声容积通过二维扫描获得，并在活检前手动标注到MRI数据当中。研究表明，该系统的精度为(2.3±0.9)mm。

3.3建立预测重复穿刺阳性的预测模型 经单因素及多因素Logistic回归分析发现，患者的年龄、PSA、PV、DRE和多参数磁共振成像(mpMRI)可作为重复穿刺活检阳性的独立预测因素[15]，在此基础上黄聪等[16- 17]建立列线图预测模型，并经ROC曲线和校正曲线评估后均提示模型具有较高的预测效能，以此来预测前列腺重复穿刺活检结果。他们结合第2版前列腺影像报告和数据系统(PI- RADS v2)评分系统建立具有更高的预测效能，可以提高前列腺再次穿刺时有临床意义肿瘤风险的检出，减少不必要的穿刺及无临床意义前列腺癌的检出。其研究发现有临床意义肿瘤患者的PI- RADS v2评分显著高于非癌或无临床意义肿瘤的患者，阴性预测值和阳性预测值分别达79.1%和79.6%；决策曲线分析也体现了结合PI- RADS v2评分系统后，临床获益值明显提高，说明结合PI- RADS v2评分系统对有临床意义前列腺癌的诊断更加准确，可在一定程度上减少前列腺不必要的穿刺活检，以免造成过度诊断[17]。

3.4药物因素 张峰波等[18]对首次前列腺穿刺活检阴性的患者，服用非那雄胺12个月，通过非那雄胺降低PSA“噪声”，可提高二次前列腺癌穿刺活检阳性率，而高级别前列腺癌穿刺活检阳性率并未增加。ANDRIOLE等[19]研究表明，与安慰剂相比，度他雄胺对既往前列腺穿刺活检阴性结果患者进行二次前列腺穿刺活检，PSA筛检前列腺癌的敏感性得以提高。ODERDA等[20]通过研究70例首次前列腺穿刺活检阴性的患者，让其口服非那雄胺6个月后再行二次穿刺活检，二次前列腺癌穿刺活检阳性率为18.57%(13/70)，且前列腺癌与非前列腺癌患者口服非那雄胺后的PSA下降程度差异无统计学意义，认为非那雄胺并不能提高在二次前列腺穿刺活检中PSA的敏感性。

PSA阳性的原发部位不明肿瘤(CUP)也可能出现反复前列腺穿刺活检阴性。廖义翔等[21]报道1例血清PSA显著升高但穿刺活检未证实为前列腺癌的PSA阳性的CUP，前列腺穿刺活检未能得到病理结果，通过临床诊断前列腺癌，进行内分泌治疗，症状得到一定程度改善。CUP以内分泌治疗为主[21]，PSA阳性的CUP是一种不常见的恶性肿瘤，其特点是确切的影像学证据提示转移性肿瘤，但是经过多项检查，如MRI、CT、 PET- CT、免疫组织化学、电子显微镜、分子生物学检查、穿刺活检等，都未能找到原发病灶的证据，是一种通过转移而诊断的病症[22]。PSA阳性的CUP不易被发现的主要原因目前尚不十分清楚，可能包括自然退化、免疫介导的消亡和先天的微小肿瘤[23]。一般的CT平扫+增强或MRI常难以发现病灶，因此推荐PET- CT用作CUP的诊疗[24]。

对于首次前列腺穿刺活检阴性或多次穿刺活检阴性而临床又高度怀疑前列腺癌的患者，应增加穿刺针数，利用MRI、超声造影、多功能融合等手段，发现、定位可疑癌灶、指导穿刺活检，以提高前列腺癌穿刺活检阳性率，减少不必要的重复活检次数和穿刺针数。有转移灶的可行彩超或CT定位下转移灶穿刺活检，以取得前列腺癌诊断病理金标准。多次穿刺活检阴性，应考虑CUP的可能，建议行PET- CT检查。期望以后可以有结合检验、影像多参数融合的软件预测前列腺癌，以指导精准穿刺诊断和精准治疗。