两种鼻内镜手术方案治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的对比研究

唐正琪

(四川省自贡市第三人民医院耳鼻喉头颈科 643020)

咽扁桃体病理性增生肥大是导致咽鼓管功能异常及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)发生的重要原因之一，如未及时治疗还可造成面部发育畸形，给机体及智力发育带来严重影响[1]。目前，临床对于因腺体肥大所致OSAHS患儿多推荐行手术切除治疗，其中以鼻内镜下经口切割和低温等离子消融术最为常用[2]。鼻内镜下经口切割术视野较为清晰，术后并发症发生风险较低；而低温等离子消融术则具有医源性创伤小、术中出血量少及术后不适轻微等优势[3- 4]。但目前尚缺乏二者在患儿临床受益方面的随机对照研究。本文旨在探讨鼻内镜下经口切割和低温等离子消融术对OSAHS患儿咽鼓管功能、生活质量及安全性的影响，为标准手术方案的制订提供更多医学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2015年1月至2017年12月收治的OSAHS患儿136例，按照随机数字表法分为A组和B组，各68例。纳入标准：(1)符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(基层版)》诊断标准[5]；(2)经多导睡眠监测(PSG)和鼻咽正侧位X线片确证；(3)病程大于或等于6个月。排除标准：(1)既往行腺样体切除者；(2)有鼻内镜手术禁忌证者；(3)其他原因导致呼吸暂停者；(4)心、脑、肝、肾功能障碍者；(5)患免疫系统疾病者；(6)严重全身感染者；(7)临床资料不全者。A组患儿中男38例，女30例；年龄3.0～11.0岁，平均(6.8±1.2)岁；病程0.5～8.0年，平均(3.5±0.8)年；根据腺样体肥大程度划分：中度40例，重度28例。B组患儿中男38例，女30例；年龄3.0～11.0岁，平均(6.6±1.1)岁；病程0.5～8.0年，平均(3.4±0.7)年；根据腺样体肥大程度划分：中度40例，重度28例。两组患儿性别、年龄、病程、腺样体肥大程度等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经本院伦理委员会批准，且患儿家长知情同意。

1.2方法 对照组患儿采用鼻内镜下经口切割术治疗，即气管插管全身静脉麻醉后有效暴露口咽部，以细硅胶管将软腭牵拉再实现鼻咽部暴露；经鼻内镜引导置入电动切割器将肥大腺样体进行逐层分割，将切割器开口对准腺样体依次切除于鼻腔后上部突出和咽鼓管周围腺样体。观察组患儿则采用鼻内镜下低温等离子消融术治疗，即气管插管全身静脉麻醉后采用与对照组相同方法暴露口咽部及鼻咽部，经70°鼻内镜引导置入等离子体手术系统完成腺样体消融，切割和电凝能量设置为6 、3 J，自腺样体最隆起处向四周完成肥大腺样体切割，消融时间每次8～10 s，待创面止血后完成手术。两组患者均同期切除扁桃体。

1.3观察指标[6](1)记录患儿腺样体切除时间、总手术时间及术中出血量。(2)咽鼓管功能指标包括最大鼓室压差值和咽鼓管功能障碍发生率，采用丹麦MADSEN公司生产的ZODIAC901中耳分析仪对鼓室导抗图进行检测，并计算最大鼓室压差值，其中最大鼓室压差小于或等于15 daPa判定为障碍。(3)采用万脉SleepFairy- A7睡眠呼吸监测仪检测最低血氧饱和度(LSaO2)、呼吸暂停低通气指数(AHI)、NREM及快速眼动期(REM)水平。(4)采用儿童OSAHS疾病特异性生活质量调查(OSA- 18)评分对患儿日常生活质量进行评价。(5)术后并发症，包括继发出血、圆枕损伤及腺样体残留。(6)疗效判定标准[6]：①显效，临床症状基本消失，PSG指标恢复正常；②有效，临床症状缓解，PSG指标改善；③无效，未达上述标准。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1两组患儿近期疗效比较 两组患儿总有效率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿近期疗效比较(n=68)

2.2两组患儿手术相关临床指标水平比较 B组患儿腺样体切除时间、总手术时间及术中出血量均少于A组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组患儿治疗前后咽鼓管功能指标比较 与治疗前比较，两组患儿治疗后最大鼓室压差值提高，咽鼓管功能障碍率降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；且治疗后B组患儿最大鼓室压差值明显高于A组患儿(P<0.05)；两组患儿治疗后咽鼓管功能障碍率无明显差异(P>0.05)，见表3。

表2 两组患儿手术相关临床指标比较

a：P<0.05，与A组比较

2.4两组患儿治疗前后睡眠相关指标比较 与治疗前比较，两组患儿治疗后LSaO2、NREM及REM上升，AHI降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组治疗后LSaO2、AHI、NREM及REM比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表3 两组患儿治疗前后咽鼓管功能指标比较(n=68)

a：P<0.05，与同组治疗前比较；b：P<0.05，与A组治疗后比较

2.5两组患儿治疗前后OSA- 18评分比较 与治疗前比较，两组患儿治疗后睡眠紊乱、身体状况、情绪异常、日常生活工作4个维度评分均降低，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿治疗后睡眠紊乱、身体状况、情绪异常、日常生活工作4个维度评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 两组治疗前后睡眠相关指标比较

a：P<0.05，与同组治疗前比较

表5 两组患儿治疗前后OSA- 18评分比较分)

a：P<0.05，与同组治疗前比较

2.6两组患儿术后并发症发生率比较 B组患儿术后继发出血发生率明显高于A组(P<0.05)；两组患儿术后圆枕损伤和腺样体残留发生率无明显差异(P>0.05)，见表6。

表6 两组患儿术后并发症发生率比较[n=68，n(%)]

a：P<0.05，与A组比较

3 讨 论

流行病学报道显示，儿童打鼾与腺样体肥大关系最为密切，由此继发的OSAHS可导致脑部持续慢性缺氧、记忆力减退、性格改变甚至智力障碍[7]；同时，长时间经口呼吸还易导致面骨异常发育、中耳炎及腺样体样面容，给家庭及社会带来极大负担。因此，对于此类患儿应早期诊断、早期治疗以改善临床预后[8]。以往对于腺样体肥大所致OSAHS患儿多采用刮匙法完成腺样体刮除，手术操作要求简单，但难以直视下完成操作，术后并发症发生风险居高不下，难以满足临床需要[9]。近年来，鼻内镜手术开始被广泛用于此类疾病治疗，并取得令人满意的效果。其中，鼻内镜下经口切割通过电动吸切器快速完整地将腺样体组织切除，且对毗邻组织及咽鼓管影响较小，相较于传统手术视野更为清晰、病变组织清除更为彻底，术后并发症发生风险更低[10]。但相关回顾性研究亦显示，该术式手术创面较大，术中因出血量大可能导致止血困难[11]。而鼻内镜下低温等离子消融术治疗的原理是利用电极与电解质反应后形成等离子体薄层，于40～70 ℃条件下打开，将靶细胞分解为碳水化合物及氯离子(Cl-)，从而达到消融切除组织的目的[12]；该方法亦可在清晰视野下完成操作，定位更为准确，术中出血量明显减少，更有助于术后快速康复[13- 14]。目前对于鼻内镜下经口切割和低温等离子消融术这两种主流手术方案的临床报道较多，但何者更具临床疗效及安全性优势仍无明确定论。

本研究结果中，两组患儿近期疗效无明显差异(P>0.05)；两组患儿治疗前后OSA- 18评分组间比较亦无明显差异(P>0.05)；两组患儿治疗后LSaO2、AHI、NREM及REM组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；证实鼻内镜下经口切割和低温等离子消融术治疗OSAHS患儿在总体症状缓解和生活质量改善方面效果接近。同时B组患儿腺样体切除时间、总手术时间及术中出血量均明显少于A组(P<0.05)，表明鼻内镜下低温等离子消融术应用有助于缩短OSAHS患儿手术时间和减少术中出血量。作者认为这可能与低温等离子消融在操作过程中止血和切割模式调整更快，手术视野清晰度提高可及时止血密切相关；但B组患儿术后继发出血发生率明显高于A组(P<0.05)，可能与低温等离子消融时可使变形胶原薄层在黏膜表面覆盖导致出血创面暂时稳定，但术后保护薄层脱落易再发出血有关[15]；此外，B组患儿治疗后最大鼓室压差值明显高于A组及治疗前(P<0.05)，进一步说明OSAHS患儿行鼻内镜下低温等离子消融术更有助于改善咽鼓管功能，与以往报道结果相符[16]。两组患儿治疗前后咽鼓管功能障碍率组间无明显差异(P>0.05)，两组患儿术后圆枕损伤和腺样体残留发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，鼻内镜下经口切割和低温等离子消融术用于OSAHS患儿总体疗效接近，其中鼻内镜下经口切割应用在降低术后继发出血风险方面具有优势，而低温等离子消融术应用则能够有效缩短总手术用时，减少术中出血量，并有助于改善咽鼓管功能。但鉴于本研究纳入样本量小、随访时间短且为单一中心研究，所得结论还有待更大规模随机对照研究证实。