CT预测急性期脑出血血肿增大的研究

罗红英 黎玲

重庆开州区人民医院放射科，重庆 405400

脑出血致残率及致死率较高，特别是急性期病死率显著高于缺血性脑卒中[1]。研究显示，血肿增大是脑出血患者早期神经功能恶化的独立危险因素[2]。也有研究证实血肿增大与脑出血患者死亡密切相关[3]。因此，明确急性期脑出血血肿增大的危险因素、早期给予针对性干预极为必要。既往研究证实基线血肿体积是脑出血预后最重要的影响因素，对评估预后有一定价值[4]。但基线血肿体积受发病至CT检查时间的影响，个体差异较大。缩短发病至CT检查时间对提高血肿增大发现率有意义，但对预测血肿增大并无明显价值[5]。CT血管造影检查中造影剂外渗对早期血肿增大有良好评估作用，并且与神经功能下降及死亡密切相关[6]。但首诊CT血管造影受时间窗、造影剂过敏等多种因素影响，难以在急诊脑出血患者中广泛开展[7]。本次研究回顾性分析99例急性期脑出血患者影像学资料，评估CT检查预测血肿增大的临床价值，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

筛选2015年8月至2019年3月于我院就诊的急性期脑出血患者影像学资料。纳入标准：自发性脑出血；发病至完成CT平扫≤6 h；中枢神经系统发生功能变化时或发病24 h内完成CT复查。排除标准：入院后即行手术减压者；血肿主体破入脑室；合并梗死后脑出血、肿瘤卒中；合并脑外伤；合并脑部动脉瘤、动脉畸形者；CT检查资料不齐者。最终选择99例患者纳入研究，男性患者63例，女性患者36例，年龄39～83岁，平均(61.72±12.54)岁。

1.2 影像检查

所有患者首诊、中枢神经功能变化后或发病24h内行CT扫描。基线自颅底扫描至颅顶部，矩阵 512×512，扫描层厚幕上、幕下均是5mm，记录血肿形状、位置、混杂征、采用多田公式计算基线血肿体积、计算超急性期血肿扩大速度（首次CT平扫时血肿体积/发病至CT扫描时间）等。判读均由2名高年资医师完成。血肿增大标准：头颅CT复查时血肿体积较基线血肿增加33%以上或增加6mL以上为血肿增大。根据血肿是否增大分为增大组与未增大组，比较两组患者CT检查结果差异，分析CT检查预测血肿增大的应用价值。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS18.0进行分析，相关性分析采用Spearman检验，计量资料采用t检验，将组间差异有统计学意义的指标进行Logistic多因素回归分析，采用受试者工作曲线(ROC)检验预测价值，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

增大组基线血肿体积、超急性期血肿扩大速度、不规则血肿占比、混杂征占比高于未增大组，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组患者性别、年龄、出血部位比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 影响血肿增大的多因素回归分析

多因素回归分析发现，混杂征、血肿形态不规则及超急性期血肿扩大速度≥7.75 mL/h是血肿增大的独立危险因素(P＜0.05)。见表2。

2.3 CT检查指标预测血肿增大的价值分析

绘制ROC曲线，以7.85 mL/h为超急性期血肿扩大速度的截断值，ROC曲线下面积为0.879，混杂征及血肿形态不规则AUC分别为0.602、0.611，与混杂征及血肿形态不规则比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，证明超急性期血肿扩大速度对血肿增大有较好预测价值。见表3。

表2 影响血肿增大的多因素回归分析

表3 CT检查指标预测血肿增大的价值分析(%)

3 讨论

我国脑卒中患者中脑出血占比显著高于欧美国家，通常为17.1%～55.4%[8]。在急性脑血管事件住院患者中脑出血占比也达到23.1%，且1年后预后不良发生率高达46%[9]。如何改善脑出血患者预后是临床研究的重点。血肿增大被证实与脑出血患者致残率及病死率紧密相关，是影响近远期预后的独立危险因素[10]。血肿增大的发生主要由再出血或已破裂血管持续性出血导致[11]。本次研究中血肿增大发生率为35.35%，处于文献报道中下水平。这可能与部分血肿增大患者因影像学资料不完整被剔除有关。CT血管造影检查中的“点样征”预测血肿增大灵敏度及特异度较好，但受到肾功能、对造影剂过敏及检查时间窗等多种因素影响，不能作为预测急性期血肿增大发生风险的主要手段[12]。

有研究提出用血肿扩大速度评估血肿增大发生风险[13]。本次研究发现，超急性期血肿扩大速度≥7.85mL/h是血肿增大的独立危险因素。血肿扩大速度是首次CT平扫时血肿体积和发病至CT扫描时间比值，比值越大表明出血点越多、越大，血管脆性越高，再出血及持续性出血的风险也更高[14]。因此，超急性期血肿扩大速度越大时发生血肿增大的风险越高。既往有研究证实，血肿扩大速度≥4 mL/h时血肿增大的发生风险较＜4 mL/h时增高2.3倍[15]。另一项研究也发现，以6.5 mL/h为界限，早期神经功能恶化及1年不良预后发生率差异均有统计学意义[16]。本次研究发现超急性期血肿扩大速度最佳界值点为7.85 mL/h，ROC曲线下面积为0.879，对急性期脑出血患者血肿增大有较好预测价值。

本次研究还发现，混杂征及血肿形态不规则是急性期脑出血患者血肿增大的独立危险因素，对血肿增大有一定预测价值。Ahn等[17]的研究指出，多部位血管破裂是血肿形态不规则的主要原因。同时，血肿形态不规则时张力小，较难通过压迫破裂血管止血，血肿增大风险增高[18]。还有研究对血肿不规则程度进行评价，结果发现不规则程度高于1.3时血肿增大发生率较低于1.3 显著增高（36.7%vs 18.6%）[19]。本次研究中血肿形态不规则者血肿增大发生率也远高于形态规则者，与文献报道结论一致。混杂征是预测血肿增大的热点，主要与血肿密度不均有关。CT检查时表现为密度界限分辨明显，CT测量值差值≥18 HU。有研究发现混杂征预测血肿增大特异性为95.5%，敏感性为39.3%，有较好预测价值[20]。本次研究中灵敏度和特异度分别为58.31%和49.78%，具有一定预测价值。

综上所述，CT检查对预测急性期脑出血血肿增大有较高价值。但本次研究也存在一定局限，部分血肿增大患者因CT检查资料不全未纳入研究，混杂征、血肿形态不规则及超急性期血肿扩大速度的预测价值存在一定偏倚，有待进一步大样本量研究。