肝血管瘤术中自体血回输51例临床分析

鞠明光，徐锋，贾昌俊，赵阳，彭松林，张荷月，刘阳，戴朝六

(中国医科大学附属盛京医院，1.肝胆脾外科， 2.手术室，辽宁 沈阳 110004)

肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，对于血管瘤直径超过5 cm或有明显症状的病人，肝部分切除和血管瘤包膜外剥脱术是最常见的治疗方法[1]。但手术治疗肝血管瘤有一定风险，尤其对于瘤体较大以及解剖位置特殊的血管瘤，术中失血量大和术中止血困难成为外科医生的巨大挑战。自体血回输主要指回收病人血液并在手术过程中或是术后将血液输回到病人体中的一种临床输血方式[2]。有报道[3]指出，与异体输血相比，自体输出的优势明显，能够大大降低疾病传播的风险，同时还能有效地缓解医院血源紧张等问题。但目前为止，自体输血在肝血管瘤手术的应用指征尚未统一。笔者回顾性分析我院自体血回输数据库资料，探讨肝血管瘤术中应用自体血回输技术的优势和存在的问题，以及自体血回输的应用指征，为肝胆外科医生提供参考。

资料与方法

一、临床资料

2014年4月至2018年10月接受手术治疗且术中应用自体血回输的肝血管瘤病人共计51例。将主瘤位于肝左外叶、4b段、5段和6段且肿瘤最大直径<10 cm的病例定义为“简单组”(23例)；位于肝4a段、6段、7段和尾状叶的肿瘤，以及位于肝左外叶、4b段、5段和8段且瘤体≥10 cm的病例定义为“复杂组”(28例)。收集病人的性别、年龄、肿瘤最大直径、肿瘤数量。记录手术方式、术中肝门阻断情况、手术时间、术中失血量、自体血及异体血输入量、胃肠道功能恢复时间、留置引流管时间、术后住院时间及术后并发症的情况，并详细观察记录病人围手术期血常规、凝血功能以及术中生命体征变化情况。本研究经过我院医院伦理委员会批准，病人或其授权人术前已经签署知情同意书。

二、血液收集、洗涤及回输方法

所有病例术前预先准备自体血回输的血细胞保存装置，即血液回收机(3000P型血液回收机，京精医疗设备，北京，http://www.gmeditech.com/productde-tail-2.html)术中回收血液。同时准备两套负压吸引装置，一套用于回收自体血，另一套用于吸引被污染的血液。首先在回收机中加入抗凝剂预充，即在500 ml生理盐水中加入25 000 U肝素；采用真空抽吸法回收血液，主要包括术中出血、渗血和手术切口冲洗生理盐水，使抗凝剂与吸入原血保持1∶5～1∶7的比例。当储血器内原血量达一定量时，系统开始清洗、浓缩和净化收集的血液，并将细胞碎片、游离血红蛋白、抗凝剂和血小板等滤出。浓缩红细胞保存于浓缩袋内，必要时输注。如术中出血量较大，术中随时与麻醉医师沟通，必要时输注库存血。巡回护士及麻醉医师术中观察病人生命体征、出入液量和血气分析结果等。

三、统计学方法

结 果

一、两组病人的临床资料比较

两组病人性别、年龄和肿瘤数量差异均无统计学意义(均P>0.05)。“复杂组”肿瘤最大直径大于“简单组”，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人基本特征比较

二、两组病人围手术期指标比较

“简单组”与“复杂组”的手术方式与阻断情况差异无统计学意义(P>0.05)。“复杂组”的手术时间(P=0.001)、失血量(P<0.001)和回输血量(P<0.001)均高于“简单组”。由于术中失血较多，“简单组”和 “复杂组”中分别有1例和5例额外输入异体血，但二者差异无统计学意义(P=0.204)。从术后恢复情况来看，两组病人术后住院时间、引流管放置时间和胃肠道功能恢复时间差异无统计学意义(P>0.05)。术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。所有病人围手术期未见过敏、溶血等输血相关不良反应。

表2 两组病人围手术期指标比较

三、“复杂组”中未输库血病人血常规及凝血功能变化

检测结果见表3。

表3 “复杂组”中23例未输异体血病例血常规及凝血功能检测结果

讨 论

少量异体血输入对手术结果的影响仍存在较大争议，但对于大量异体血输入的负面影响已经达成共识[4]。回收式自体血回输可以避免异体血液输入可能导致的过敏反应、溶血性反应、柠檬酸盐中毒、输血引起的急性肺损伤和细菌、病毒感染等风险[5]。异体血液中存在的抗原有可能增加急性细胞排斥反应的发生率，研究证实异体输血有一定免疫抑制作用，而自体血回输细胞免疫抑制作用较弱，一定程度上降低了外科感染的发生率[6-7]。除输血风险外，应该注意的是，由于库存血储存在4 ℃的环境中，活性成分大量丢失，而自体血活性成分更丰富，携氧能力也比异体库存血高[8]。此外，自体血具正常的K+浓度、pH值与相对较高的2，3-二磷酸甘油酯水平，避免了高钾血症等并发症的发生[9]。以上因素都对手术效果有一定影响。

实践表明回收式自体血回输操作简便、安全、高效[10]。本研究中，所有病人术中生命体征平稳，未见发热、溶血、过敏等输血相关的不良事件发生，术后恢复良好，全部顺利出院。51例病人自体输血总量达23 000 ml，为医院节省了可观的血液资源。虽然一些统计结果显示自体血回输减少了异体库存血的使用，能有效降低医疗费用[2]，但应用自体血回输时产生的器械和耗材相关费用不可忽视。我们发现，“简单组”中的13例和“复杂组”的3例术中出血较少，且自体血回输量少于200 ml，这部分病人因为应用自体血回输而产生了大于异体输血费用的耗材及设备相关医疗支出，可见自体血回输的经济价值只有在出血量较大的病例中才能体现，并且需要结合不同医院自体血回输设备相关费用和库存血费用综合考虑。我们的研究中，“复杂组”中1例病人血型为Rh阴性，库存有限，术中应用自体血回输技术输入自体血800 ml，未输库存血，手术顺利完成，所以自体血回输在一定程度上解决了稀有血型病人的术中用血问题。我们定义的“复杂组”主要包括位于肝4a段、6段、7段和尾状叶的肿瘤，以及位于肝左外叶、4b段、5段和8段且直径≥10 cm的肿瘤，主要因为病灶位置深在、体积较大，部分肿瘤毗邻第一、第二肝门，解剖结构复杂，手术难度高，术前往往已经预测术中大量失血的可能。本研究资料显示，虽然从术后胃肠道功能恢复时间、引流管留置时间、术后住院时间以及术后并发症的角度，“复杂组”与“简单组”差异无统计学意义，但从手术时间、术中失血量和自体血回输量三方面来看，“复杂组”的病例均显著高于“简单组”。“复杂组”的平均失血量达1 252 ml，平均回输血量495 ml。其中23例(82.1%)失血量超过800 ml， 25例(89.3%)回输血量超过200 ml。“复杂组”中，23例未输异体血的病人术后血红蛋白和血小板均有不同程度的下降，但血红蛋白都维持在90 g/L以上，对组织供氧无明显不良影响[11]，血小板计数也始终维持在正常范围内，术毕时凝血酶原时间相对术前有所延长，但在术后第一天即恢复至正常值，活化部分凝血活酶时间在术前和术后差异无统计学意义。由此可见，“复杂组”的病例术中很可能大量出血，利用自体血回输技术可节约更多血液资源，且自体输血对病人术后的血红蛋白、血小板、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间影响较小，病人的指标可在短期内恢复正常。虽然国内外对于肝血管瘤术中回收式自体血回输的应用指征尚未达成共识[12]，但我们更倾向于在瘤体位于肝4a段、6段、7段和尾状叶，以及位于肝4b段、5段、8段和左外叶且瘤体≥10 cm这部分瘤体较大且解剖结构复杂的病例中应用，从而充分发挥自体血回输技术的优势，取得更好的手术效果。

回收式自体血回输也存在一些问题，例如回收血液综合征。这种并发症由凝血级联激活触发，血管通透性增加，导致急性肾损伤和肺损伤，极为罕见[13]。尽管从理论上讲，自体血回输可能会因游离血红蛋白、变性蛋白以及血小板和白细胞的微聚集而导致弥散性血管内凝血，但研究未能证实这种并发症的发生率因自体血回输的应用而提高[14]。另外，应用自体输血可能发生器械和操作相关的细菌污染，因为收集到的血液可能被来自病人皮肤或胆管的细菌所污染[8]。因此术中严格遵守无菌操作规范和应用两套负压吸引装置是十分必要的。为了保证临床用血安全，回收式自体血回输技术需要术者、麻醉医师及巡回护士的多方面配合，麻醉医师和巡回护士须密切观察手术进程和病人情况，注意各种不良反应并及时通知医生处理。

综上所述，肝血管瘤术中应用回收式自体输血效果安全可靠，也是现代医学发展的一种趋势。自体血回输节省了大量血液资源，避免了异体输血相关并发症，一定程度降低了医疗开支。我们认为位于肝4a段、6段、7段和尾状叶的肿瘤，以及位于肝左外叶、4b段、5段、8段且瘤体≥10 cm的肿瘤手术难度较大，往往有大量出血和术中止血困难的可能，更符合回收式自体输血的应用指征。