9 例带器宫内妊娠者在未干预状态下的妊娠结局分析

杨月华 许豪勤 周 健 张 敏

江苏省计划生育科学技术研究所 国家人口计生委计划生育药具不良反应监测中心，江苏南京 210036

宫内节育器（intrauterine device，IUD）作为一种长效、可逆、经济、相对安全的避孕措施，在我国广泛应用。2017 年全国约有1.1 亿女性使用IUD，使用人数占育龄妇女总数的50%以上［1］。我国近10 余年临床研究观察到，使用含铜IUD 者第1 年意外妊娠率为0.6%～0.8%［2-3］。另有研究表明，使用含铜IUD 发生意外妊娠者，95%为宫内妊娠［4］。由于我国使用人数众多，尽管带器宫内妊娠发生率较低，但其发生总人数不容小觑。国内目前尚未出台IUD 避孕失败后继续妊娠的相关诊疗指南指导临床实践，且现有国内文献所报道带器宫内妊娠几乎全部行人工流产处理［5-7］，尚无带器宫内妊娠者继续妊娠结局的研究报道。因此，本研究侧重对9 例带器宫内妊娠者在未干预状态下的妊娠结局和发生特点进行分析，旨在为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009 年1 月～2018 年12 月，通过全国避孕药具不良反应/不良事件监测网络共收集到9 例带器宫内妊娠且要求继续妊娠的个案报告。9 例对象中，年龄27～41 岁，平均（31.89±5.88）岁；首次使用IUD 8 例，第2 次使用IUD 1 例；均为经产妇，无流产史5 例，1 次流产史2 例，2 次流产史1 例，3 流产史1 例；均为单胎妊娠，在确诊带器宫内妊娠后均要求在不采取任何干预措施情况下继续妊娠，见表1。本研究经江苏省计划生育科学技术研究所（以下简称“本单位”）医学伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

表1 9 例带器宫内妊娠者的一般资料

1.2 观察指标

观察并分析9 例带器宫内妊娠者的IUD 放置时期、类型、铜表面积，妊娠与放置IUD 的时间间隔，IUD位置，分娩方式，妊娠结局等。

2 结果

2.1 9例带器宫内妊娠者IUD 使用情况

结果显示，于哺乳期闭经放置IUD 1 例，月经干净后3～7 d 放置8 例。使用含铜IUD 8 例，使用不含铜IUD（不锈钢宫型）1 例；闭合式IUD 4 例，开放式IUD 4 例，固定式IUD 1 例；高铜表面积（≥300 mm2）2 例，低铜表面积（＜300 mm2）6 例［8-10］。带器妊娠距IUD放置时间间隔为4 个月～10 年；放置后1 年内发生带器妊娠2 例，1～2 年3 例，4～5 年2 例，9～10 年2 例。带器宫内妊娠时，IUD 下移4 例，位置正常5 例。见表2。

2.2 9例带器宫内妊娠者妊娠结局

9 例带器宫内妊娠者孕期均未出现阴道流血、腹痛等症状。孕期超声胎儿结构筛查时发现，主动脉弓中断合并室间隔缺损1 例，露脑畸形合并左侧唇腭裂1 例，予以引产。胎儿足月分娩7 例，其中5 例因瘢痕子宫、1 例因胎儿宫内缺氧行剖宫产，1 例经阴道分娩；出生时重度窒息1 例，其他6 例均正常。胎儿娩出后未发现IUD 1 例，3 周后予以行清宫术并取出IUD；IUD 嵌入至胎盘中随之排出1 例；其余IUD 均于分娩时顺利取出。见表3。

表2 9 例带器宫内妊娠者IUD 使用情况

表3 9 例带器宫内妊娠者妊娠结局

3 讨论

IUD 作为一种常用的避孕方法，一旦发生妊娠，则预示着避孕失败，失败原因可能与使用者的年龄、孕产史、月经过多、IUD 类型及型号、IUD 位置、放置年限、施术者技术、子宫畸形、宫颈松紧度、既往流产史、有IUD 下移或脱落史等因素有关［11-13］。由于我国多年来一孩生育政策的要求，绝大多数带器妊娠者会选择终止妊娠，但随着近年“二孩”政策的调整，带器宫内妊娠者能否继续妊娠且如何降低不良妊娠结局的风险势必成为育龄人群和广大医务工作者关心的问题。

目前，我国尚未开展此类流行病学研究，临床上参考的证据主要来自国外研究。2012 年一篇来自世界卫生组织（WHO）的系统评价认为，不良妊娠结局的风险排序为保留IUD 继续妊娠＞取出IUD 继续妊娠＞非带器妊娠。保留IUD 的妊娠风险主要包括自然流产、早产、感染性流产、羊膜绒毛膜炎等；其中纳入的唯一一篇关于左炔诺孕酮宫内节育系统的病例报道提示，10 例带器宫内妊娠者中有8 例自然流产［14］；此外，还有包括胎儿结构畸形和新生儿异常的报道，如胎儿独眼症、肢体缺失等。但是，几项大规模的流行病学研究结果并不一致［15-18］。Ganer 等［17］对141 483 例妊娠情况进行分析，研究分为3 组，使用含铜IUD 宫内带器妊娠者98 例、取器后继续妊娠者194 例和未使用IUD 的妊娠者141 191 例，结果显示3 组中出生缺陷发生率分别为10.2%、5.7%和5.1%（P=0.041）；前两组出生缺陷21 例，均为结构畸形（心脏畸形为65%，泌尿生殖系统畸形为18%，手指畸形为12%，其他部位的畸形约为5%），但所有出生缺陷的新生儿均无染色体异常。Kim 等［16］对12 297 例妊娠情况进行分析，其中使用TCu380A 发生带器妊娠者196 例，结果显示胎儿出生缺陷15 例，染色体均无异常，剖宫产61 例，与未使用IUD 的妊娠结局比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。Ozgu-Erdinc 等［18］对27 578 例使用TCu380A 的妊娠者进行分析，结果显示带器宫内妊娠者新生儿低Apgar 评分发生情况显著高于取器后继续妊娠者，但研究并未发现显著性差异。

本研究分析本单位监测中心近10 年收集的9 例带器宫内妊娠者的临床特点和妊娠结局，9 例带器宫内妊娠者使用不同种类的IUD，且孕期均未出现异常如阴道流血、下腹痛等症状，也未出现自然流产、感染性流产、早产等结局，但2 例因胎儿结构畸形行引产术；剖宫产6 例，但分娩方式的选择与既往剖宫产史和产时胎儿宫内缺氧有关，与未取出IUD 无必然联系；新生儿重度窒息1 例，产妇年龄为41 岁，而其他临床资料不足以评估胎儿宫内缺氧的原因。对于保留在宫腔内的IUD 在妊娠终止时可自行排出或常规取出，取器难度并未增加。

先天性心脏病和神经管畸形是我国胎儿常见的出生缺陷，大多属于遗传因素、环境因素以及环境与遗传因素相互作用的结果［19-22］。本研究中2 例胎儿结构畸形病例均缺乏遗传学检查结果，且与孕妇的生育史，宫腔内的IUD 种类、位置、使用次数、使用年限等相关性不显著，但孕妇年龄均在35 岁以上，且高龄是目前公认的出生缺陷的高危因素，故尚不能明确IUD的暴露是否会增加胎儿出生缺陷的发生风险［23］。

我国是人口大国，也是避孕大国，使用节育器人数多、品种多。随着生育政策的调整，使用宫内节育器避孕失败发生带器宫内妊娠的医学处理必将成为临床上关注的热点问题。对于带器宫内妊娠的处理原则，WHO、美国妇产科医师学会(ACOG)和美国疾病预防控制中心（CDC）指南一致认为需结合孕妇的生育意愿、妊娠风险的可接受性等因素综合考虑［24-26］。对于要求继续妊娠者，应告知宫腔内保留IUD，存在早中孕期流产（包括可能致命的感染性流产）和早产风险，取出IUD 可减少风险，尽管操作本身也会有引发流产的轻度危险。IUD 如不能安全取出，应告知孕妇及家属在发生严重出血、痉挛性腹痛、异常阴道分泌物或发热等情况时应及时就诊。鉴于目前国内尚缺乏针对带器宫内妊娠后是否取出节育器及妊娠结局的研究，有必要联合计划生育、产科、产前诊断等多学科精准开展相关的高质量流行病学研究，并尽早出台关于宫内节育器避孕失败后继续妊娠的规范或指南，这对指导临床实践和个体化管理具有重要的社会意义。