我院住院病区及麻醉科麻醉处方书写不合格类型分析及整改措施

张锦 任晓东 罗宇 田会萍 张璐

（西安交通大学第一附属医院药学部 陕西 西安 710061）

随着现在社会疾病的多样化，住院患者的增多，使用麻醉药品的患者越来越多，本文统计病区及麻醉科用麻醉药品存在的处方合格性情况，探讨提高麻醉处方合格的方法，从而提高麻醉处方合格率。

1.资料及方法

1.1 资料收集

从我院信息系统收集2016年7月1日～12月31日住院病区及麻醉科麻醉药品的所有处方。

1.2 方法

1.2.1 评价依据 参考《处方管理办法》[1]《医院处方点评管理规范（试行）》[2]对麻醉处方合格性进行评价。

1.2.2 统计 运用Excel工作簿对麻醉处方书写不合格情况进行分类统计。

1.2.3 评价内容（1）统计并分析处方审核的整体情况；（2）统计并分析不合格处方的类型及占比；（3）统计并分析病区及麻醉科不合格处方类型原因。

1.2.4 不合格处方类型具体内容 见表1。

表1 麻醉药品处方不合格具体内容

2.结果

采样期间我院病区及麻醉科麻醉处方数18935张，其中书写不合格的处方数为535张，占总处方总数的2.83%，见表2。

表2 采样期间我院病区及麻醉科麻醉处方书写不合格情况

3.不合格处方分析

3.1 由表1，2可见处方问题主要是处方前记和正文的缺失或错写。其中患者身份证处漏写最为常见。药品通用名和规格写错多见于病区麻醉处方。超量处方占较少一部分。医生通常认为麻醉药品处方和普通处方一样只是取药凭证，电子医嘱有正确的执行时间和用法用量，护士可执行。从而忽略了麻醉处方要求的严格性。麻醉药品处方要求前记内容信息真实并完整详细，不能遗漏任何一项。正文内容缺失中药品通用名常常写错剂型，把缓释片写成片，冻干粉写成注射液，这种情况往往是因为病区医生对我院药房现有麻醉药品的品种及麻醉药品通用名不够熟知。而用法用量的书写错误是由于某些科室医生对不经常使用的麻醉药品用法及用量不能正确掌握。

3.2 无医生签名/盖章和未盖病区主班章占不合格处方比例较高，此类问题的原因可能与繁杂的临床工作有关。通常这些麻醉处方用药都比较紧急，医生和护士容易产生疏漏，甚至未经上级医生审核盖章就来取药。对于有修改过的处方必须有麻醉处方权的医生在修改处签字或盖章并标注日期。

3.3 对于发生较少的处方用错的情况，我们也应当予以重视。这表明我们医生对麻醉药品的管理制度、麻醉药品的处方管理办法和我院现有麻醉药品品种不清楚，我们应当让医生熟知麻醉药品管理制度和我院麻醉药品的种类规格。

4.整改措施

3.4.1 提高麻醉药品处方合格率不仅需要药师的认真审核把关，医师和护士也应应认真严格对待。随着信息科技时代的普及，我院门诊已经全面使用电子处方，而住院麻醉处方还是手写。因而医生对于手写处方越来越陌生。医护人员应认真学习《麻醉药品处方管理办法》。医生对书写合格麻醉处方应思想上引起重视，克服不良习惯；护士应了解麻醉处方管理，若医生处方书写不合格，护士也能及时发现并提示医生修改[3],做到医护药共同把关。

3.4.2 加强麻醉药品开具使用的教育和培训 定期组织医护药人员，通过授课考试、知识竞赛等形式，对麻醉药品使用管理方面的法律法规知识进行培训。[4]

3.4.3 全面实施麻醉药品电子处方 由于手写处方存在的人为因素较多，不能确保每位医生开具处方的正确性。我院部分科室已经实施麻醉电子处方，观察发现，麻醉处方电脑设置好格式和处方类别，不仅提高了麻醉处方开立的正确率，还提高了书写麻醉药品通用名和规格问题的合格率。通过设置自动生成患者姓名、性别、年龄、床号、地址、患者身份证等信息，更加提高了麻醉处方前记缺失的问题。全院实施麻醉药品电子处方，有利于提高麻醉处方合格率。