老年高血压病人血压变异性与左心室肥厚、左室舒张功能相关性研究

董小康王永成杨传华

高血压病是我国老年人最常见的心血管疾病之一。相关流行病学调查显示，我国老年高血压的患病率为49%，并呈逐年上升趋势[1]。老年高血压病人由于病程相对较长、血压控制不理想、多合并其他危险因素等原因，常伴有靶器官损害。左心室肥厚作为高血压常见的靶器官损害，可先后导致左室舒张功能及收缩功能减退，最终发展为心力衰竭。因此，在高血压早期阶段积极控制引起左心室肥厚及左室舒张功能减退的相关因素显得极为重要。研究显示，血压变异性(blood pressure variability，BPV)增高是独立于平均动脉压水平增高之外的靶器官损害的危险因素[2]。老年人因压力感受器敏感性下降，血压容易受外界因素变化的影响，BPV增大，增加了心血管事件的发生风险[3]。因此，明确老年高血压病人BPV对心脏结构及功能的影响具有非常重要的临床指导意义。本研究旨在分析老年高血压病人BPV与左心室肥厚及左室舒张功能的关系，为老年高血压的防治提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2017年12月在山东中医药大学附属医院心内科门诊就诊或住院的老年高血压病人62例，根据超声心动图检测结果将病人分为左室肥厚组(LVH组)和非左室肥厚组(NLVH组)。LVH组32例，男17例，女15例；年龄61～79(67.21±4.96)岁；高血压病程3～18(10.41±7.08)年；合并冠心病20例，糖尿病8例。NLVH组30例，男16例，女14例；年龄60～78(66.73±6.16)岁；高血压病程4～16(9.87±5.42)年；合并冠心病18例，糖尿病9例。两组病人在性别、年龄、病程、合并疾病等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 老年高血压诊断标准：根据2017年《老年高血压的诊断与治疗中国专家共识》[4]，在未使用降压药物情况下，年龄≥60岁、血压持续或3次非同日坐位收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和/或舒张压≥90 mmHg；若收缩压≥140 mmHg，舒张压<90 mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

1.3 纳入标准 符合上述老年高血压诊断标准；年龄60～79岁；病人自愿参加；受试者知情同意。

1.4 排除标准 近期发生急性心脑血管事件、心力衰竭、急性冠脉综合征、心房颤动病人；合并严重感染、肝肾功能异常者；资料不全、不配合检查而影响临床研究者。

1.5 观察指标

1.5.1 24 h动态血压监测指标 采用美国SpaceLabs5200型动态血压仪器进行24 h动态血压检测。程序设定为白天血压(06:00～22:00)每30 min记录1次，夜间血压(22:00～06:00)每60 min记录1次，测量时保持上臂静止。记录24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)、24 h平均脉压(24 hPP)、白天平均收缩压(dSBP)、白天平均舒张压(dDBP)、白天平均脉压(dPP)、夜间平均收缩压(nSBP)、夜间平均舒张压(nDBP)、夜间平均脉压(nPP)、24 h收缩压标准差(24 hSSD)、24 h舒张压标准差(24 hDSD)、白天收缩压标准差(dSSD)、白天舒张压标准差(dDSD)、夜间收缩压标准差(nSSD)、夜间舒张压标准差(nDSD)。

1.5.2 超声心动图监测指标 应用飞利浦iE33型超声仪器进行超声心动图检查。病人取左侧卧位，取清晰胸骨旁左室长轴切面，分别测量左室腔径和左心室舒张功能指标。①左室腔径：舒张末期左心室内径(LVEDD)、舒张末期室间隔厚度(IVSd)和舒张末期左室后壁厚度(LVPWd)，计算左心室质量(LVM)和左心室质量指数(LVMI)。LVM根据Devereux校正公式[5]进行计算，LVM(g)=0.8×1.04[(IVSd+LVEDD+LVPWd)3-LVEDD3]+0.6；体表面积(BSA)(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体重(kg)-0.152 9；LVMI(g/m2)=LVM/BSA。左心室肥厚诊断标准：LVMI≥125 g/m2(男性)或LVMI≥120 g/m2(女性)。②左心室舒张功能指标：于心尖四腔心切面使用脉冲波测量二尖瓣舒张早期血流峰值流速(E)、舒张晚期血流峰值流速(A)，计算E/A；组织多普勒模式下测量左室间隔部、侧壁二尖瓣环根部心肌运动速度平均值，得出舒张早期运动峰值速度(Em)，计算E/Em，连续测量3～5个心动周期，取其平均值；于心尖五腔心切面使用组织多普勒模式，将取样容积置于二尖瓣与主动脉瓣交汇处，脉冲波记录二尖瓣环运动频谱，获取左心室等容收缩时间(ICT)、等容舒张时间(IRT)、射血时间(ET)，Tei指数=(ICT+IRT)/ET，连续测量3～5个心动周期，取其平均值。

2 结 果

2.1 LVH组与NLVH组24 h动态血压参数比较 LVH组的24 hSBP、dSBP、nSBP均高于NLVH组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组24 hDBP、dDBP、nDBP、24 hPP、dPP、nPP比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 LVH组与NLVH组24 h动态血压参数比较(±s) mmHg

2.2 LVH组与NLVH组BPV比较 LVH组24 hSSD、dSSD、nSSD均高于NLVH组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组24 hDSD、dDSD、nDSD比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 LVH组与NLVH组BPV比较(±s) mmHg

2.3 LVH组与NLVH组左室舒张功能比较 与NLVH组比较，LVH组E/A减小，Em减小，E/Em增大，Tei指数增高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 LVH组与NLVH组左室舒张功能比较(±s)

2.4 LVMI与dSSD、左室舒张功能的相关性分析 Pearson相关性分析显示，LVMI与dSSD、E/Em、Tei指数呈正相关(P<0.05)。详见表4。

表4 LVMI与dSSD、左室舒张功能的相关性分析

2.5 dSSD与左室舒张功能的相关性分析 Pearson 相关性分析显示，dSSD与E/Em、Tei指数呈正相关(P<0.05)。详见表5。

表5 dSSD与左室舒张功能的相关性分析

3 讨 论

BPV表示一定时间内血压波动的情况，目前一般应用动态血压变化的标准差表示。BPV增高是独立于平均动脉压水平增高之外的靶器官损害的危险因素[2]。研究发现，BPV增高不仅与肾功能损伤[6]、亚临床左室功能障碍和动脉功能障碍相关[7]，而且与左心室肥厚的发生有密切关系[8-9]。本研究显示，LVH组

24 hSBP、dSBP、nSBP均高于NLVH组，表明收缩压对左心室肥厚的影响更加明显，这可能与老年高血压病人一般收缩压过高、舒张压正常或偏低的血压特点有关。《2010年中国高血压防治指南》指出，50岁以上人群收缩压随年龄的增加而升高，舒张压则逐渐下降，收缩压的预测价值开始超越舒张压。增大的收缩压使心脏后负荷加重，左室舒张期充盈压增高，激活肾素-血管紧张素系统(RAS)，刺激心肌细胞肥大及心脏间质增生，诱发或促进左心室肥厚的发生发展。本研究相关性分析显示，dSSD与LVMI呈正相关。表明BPV是左心室肥厚的重要影响因素，降低BPV可能改善左心室肥厚的程度。

心脏结构的改变逐渐引起心脏功能异常，在早期阶段，左室为适应压力超负荷而代偿性增厚，即向心性肥厚，以维持心泵输出的稳定，此时出现舒张功能减退，若刺激因素持续存在，左室代偿功能逐渐减低，心腔扩大，室壁变薄或正常，即离心性肥厚，此时不仅伴有舒张功能减退，同时出现收缩功能障碍，后期逐渐进展为终末期心力衰竭。因此，左室舒张功能的准确判定对于早期防治舒张功能不全，避免进一步发展至收缩功能减退有着重要意义，而选用更加准确、可靠的评价舒张功能的指标至关重要。现在多采用组织多普勒技术测量Em，计算出E/Em，由于其较少受心脏负荷的影响，避免了传统测量方法E/A出现假性正常化，是舒张功能的敏感检测指标[10]。另外，Tei指数不受其他因素的影响，可全面反映心脏收缩和舒张的整体功能，在左室收缩功能正常的前提下，Tei指数增加反映了左室舒张功能不全的程度，随舒张功能的降低而增高[11]。最新研究发现，在先天性心脏病术前、术后用经食道超声心动图测量Tei指数来评估左室功能，显示了良好的临床应用价值[12]。本研究结果显示，与NLVH组比较，LVH组E/A、Em减小，E/Em、Tei指数显著增高，相关性分析显示，LVMI与E/Em、Tei指数呈正相关，提示左心室肥厚与左室舒张功能减退有相关性。左心室肥厚导致左室舒张功能减退的原因可能是室壁肥厚使心肌相对缺血，以及心肌间质纤维化均导致心肌僵硬度增加，顺应性降低，左心室充盈压升高，舒张功能减退。同时说明E/Em、Tei指数是判断左室舒张功能不全准确、可靠的指标。另外，本研究相关性分析显示，dSSD与E/Em、Tei指数呈正相关，表明BPV是左室舒张功能不全的影响因素。BPV异常导致左室舒张功能不全的机制尚不完全清楚，可能与BPV增高，导致左室负荷加重，进而引起左室重构有关[13]。

鉴于老年高血压病人BPV、左心室肥厚及左室舒张功能之间的密切关系，提示治疗老年高血压不仅要控制血压水平，更要降低BPV，尽量选择长效、稳定的降压药物，减少心血管事件的发生，同时要更加重视动态血压监测及超声心动图的应用。