特发性膜性肾病患者的病理特点和预后分析

雒 华, 白若玥, 安 智

(延安大学附属医院 肾内科, 陕西 延安, 716000)

目前，特发性膜性肾病(IMN)占成人肾病综合征的25%～40%[1]。大量临床研究[2-6]认为IMN的发生主要是由于自身免疫导致足细胞下免疫复合物沉积的结果，随疾病的进展出现不同程度的变化，约30%的患者特别是年轻患者在发病后2年内病情可自然缓解，但也有约30%的患者存在反复复发的现象[7-8]。临床研究[9-10]指出，分析不同年龄IMN患者的病理特点及预后影响因素，评估高危因素并采取针对性的预防性治疗，可减少低危患者应用过量免疫抑制剂而引起的不良反应。本研究探讨了IMN患者的病理特点和预后情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年1月—2018年1月在本院接受肾穿刺活检确诊膜性肾病(MN)，并经检查确诊为IMN的125例患者作为研究对象。纳入标准: ① 光镜下肾小球数不少于10个; ② 随访时间≥6个月; ③ 肾活检时肾功能CKD3期及以上[11]。排除标准: ① 通过了解病史和进行实验室检查、影像学筛查后，发现存在感染者、有自身免疫性疾病者、肿瘤患者以及由药源性因素引发的IMN; ② 肾脏穿刺活检时年龄小于18岁者[12-13]。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集: 肾脏组织病理检查前，收集患者的临床资料及相关指标结果，包括年龄、体质量、性别、身高、血压、血肌酐、自身抗体、血白蛋白、补体、血纤维蛋白原、甘油三酯、免疫球蛋白、血胆固醇、D- 二聚体、肾小球滤过率[由简化肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式估算得到]。

1.2.2 治疗方案: 采用糖皮质激素治疗的患者共62例，其中单纯性糖皮质激素治疗的起始剂量为0.9 mg/(kg·d), 联合应用吗替麦考酚酯的起始剂量为1.8 g/d, 联合应用环孢素A的剂量为4.0 mg/(kg·d)。采用非特异性治疗的63例患者中，治疗方案包括降血脂、降血压或利尿与抗凝等，可采用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)，也可采用血管紧张素受体阻滞剂类药物。

1.2.3 病理检查: 所有患者的肾组织标本均经光镜(上海镜程仪器有限公司)、免疫荧光(上海镜程仪器有限公司)和电镜检查(上海镜程仪器有限公司)，将检查结果根据病理改变情况分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，如同时出现2个分期，则以最高分期作为最终分期。在对患者病理组织进行光镜检查时，需保证所测肾小球≥10个。

1.3 观察指标

分析患者入院检查时的临床资料、病理分期、肾病病理特点以及相关检查指标。统计患者的预后情况，包括完全缓解(24 h尿蛋白<500 mg)、部分缓解(24 h尿蛋白>2 g)、肾脏死亡(血肌酐≥451 μmol/L)、患者死亡。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 入院检查时的临床资料与肾病病理特点比较

本组患者中，男80例，女45例，男性占比更高; 病理分期Ⅰ期的患者年龄、性别、血肌酐、肾小球滤过率、24 h尿蛋白指标与Ⅱ期患者、Ⅲ期和Ⅳ期患者比较，差异有统计学意义(P<0.05); 肾小管间质慢性病变患者的年龄、性别、血肌酐、肾小球滤过率、24 h尿蛋白指标与肾小管间质正常的患者比较，差异有统计学意义(P<0.05); 肾血管有病变的患者年龄、性别、血肌酐、肾小球滤过率、24 h尿蛋白指标与肾血管正常的患者比较，差异有统计学意义(P<0.05); 有肾小球硬化的患者年龄、性别、血肌酐、肾小球滤过率、24 h尿蛋白指标与无肾小球硬化的患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者入院检查时的临床资料与肾病病理特点比较

与同一分组指标中的其他情况比较, *P<0.05。

2.2 预后情况比较

采用糖皮质激素治疗的患者的预后情况与采用非特异性治疗的患者比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 不同治疗方案的预后情况比较[n(%)]

3 讨 论

临床研究[14]认为，IMN可能有一个可变的病程，一些患者会自发性缓解，另一些患者会缓慢进展为肾衰竭。尽管许多临床指标和组织学标志物与肾衰竭进展的风险相关，但许多情况下仍不可能预判IMN患者的长期结局。时间依赖性预测因子往往更可靠，然而这意味着医生在做出治疗决定前需等待数月甚至数年[15]。如何治疗必须通过对患者的仔细评估结果来决定，不仅考虑肾进展的风险，还应考虑可能的肾外并发症，多项研究建议针对完全肾病综合征或血清肌酐水平升高的患者进行特定治疗，而无症状性肾下蛋白尿患者则不需要特殊治疗。

本研究结果显示, 125例患者中，男80例，女45例，男性占比更高; 病理分期Ⅰ期的患者年龄、性别、血肌酐、肾小球滤过率、24 h尿蛋白指标与Ⅱ期患者、Ⅲ期和Ⅳ期患者比较，差异有统计学意义(P<0.05); 肾小管间质慢性病变患者的年龄、性别、血肌酐、肾小球滤过率、24 h尿蛋白指标与肾小管间质正常的患者比较，差异有统计学意义(P<0.05); 肾血管有病变的患者年龄、性别、血肌酐、肾小球滤过率、24 h尿蛋白指标与肾血管正常的患者比较，差异有统计学意义(P<0.05); 有肾小球硬化的患者年龄、性别、血肌酐、肾小球滤过率、24 h尿蛋白指标与无肾小球硬化的患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)。采用糖皮质激素治疗患者的预后情况与采用非特异性治疗的患者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

综上所述，IMN患者采用糖皮质激素治疗或非特异性治疗的预后情况无显著差异，病理分期、有无肾小球硬化、有无肾小管间质慢性病变、有无肾血管病变是IMN患者血肌酐、肾小球滤过率、24 h尿蛋白水平的影响因素。